MODULO ISCRIZIONE 2015

MODULO ISCRIZIONE 2015
COGNOME: _____________________________________NOME:___________________________________ Data di Nascita: ______________________________Luogo di Nascita: ____________________________________ N° Cartellino: ___________________________ Cod. UCI: _____________________ Nazionalità: SM
ITA Indirizzo: ______________________________________________________________ Paese: ____________________________________CAP:______________________________________ Telefono Abitazione: ______________________________Cellulare: ______________________________________ Email: ________________________________________________________________ Fototessera: Scad. Certificato Medico:___________________ Codice Fiscale: _______________________________________ Quota associativa 2015: € 35 agonista € 30 cicloturista
Per iscriversi alla VIRTUSBIKE occorre: -‐ Presentare in sede semplice domanda sottoscrivendo il modulo di adesione. -‐ Certificato medico valido e adeguato al tipo di attività che si intende svolgere CERTIFICATI MEDICI: Se il ciclista vuole praticare attività agonistica dovrà procurarsi il “certificato medico per attività agonistica”. Per il ciclista che non partecipa a competizioni sarà sufficiente il “certificato medico”. Tali certificati sono rilasciati dai Centri di Medicina dello Sport o dal medico curante a spese e cura del ciclista. La validità del tesserino e dell’assicurazione è subordinata al possesso del certificato medico non scaduto. Spetta al tesserato rinnovare il certificato medico alla scadenza: la VIRTUSBIKE non sarà responsabile di mancati rinnovi. Chi non sarà in possesso del certificato medico per attività agonistica valido, non potrà partecipare a nessun tipo di gara agonistica. ASSICURAZIONE: La FSC è affiliata al CONS, pertanto la copertura assicurativa è quella concordata dal CONS con le compagnie assicurative. Il tesserato è tenuto a prendere visione delle condizioni assicurative sul nostro sito web ed eventuali coperture integrative sono a suo carico. SITO WEB: La Virtusbike dispone di un sito web nominato www.virtusbike.com. I tesserati possono prendere visione dei programmi e delle attività sociali direttamente visitando il sito internet che è amministrato in nome e per conto della Virtusbike. Le fotografie dei tesserati ed accompagnatori, i risultati, le promozioni delle proprie attività ed i marchi degli sponsor sostenitori sono gestiti dalla Virtusbike. Il tesserato acconsente o meno alla pubblicazione on-‐line di immagini che lo ritraggono. INFORMATIVA SULLA PUBBLICAZIONE DEI DATI: Si informa che il trattamento dei dati personali, informa che i dati personali conferiti con la presente liberatoria saranno trattati con modalità cartacee e telematiche nel rispetto della vigente normativa e dei principi di correttezza, liceità, trasparenza e riservatezza; in tale ottica i dati forniti, ivi incluso il ritratto contenuto nelle fotografie, verranno utilizzati per le finalità strettamente connesse e strumentali alle attività. Il conferimento del consenso al trattamento dei dati personali è facoltativo. In qualsiasi momento è possibile esercitare tutti i diritti alla cancellazione, la rettifica o l’integrazione dei dati. Presto il Consenso ☐ Nego il Consenso ☐ AVVISI: La società VIRTUSBIKE fornirà informazioni ai tesserati relative ad orari, eventi , incontri, ecc. attraverso i seguenti canali di comunicazione. Segnala il metodo con il quale preferisci essere avvisato: sms messaggio Whatsapp email@ ESONERO RESPONSABILITA’: Con la presente esonero VIRTUSBIKE ed il consiglio direttivo da qualsiasi responsabilità, nel modo più ampio per sé e per i suoi successori e aventi causa a qualsiasi titolo, da ogni e qualsiasi obbligazione di corrispondere compensi d’alcun genere e a titolo di risarcimento danni, indennizzi, rimborsi ecc. nell’eventualità di un qualsiasi infortunio, qualunque sia la sua durata, il suo esito e le relative conseguenze per il sottoscritto o eventuale terzo, occorso durante attività organizzate o promosse dalla VIRTUSBIKE o durante attività cicloturistiche o agonistiche alle quali ho chiesto alla VIRTUSBIKE di iscrivermi. La VIRTUSBIKE ringrazia gli atleti che si iscriveranno ed augura a loro un buon divertimento per la stagione ciclistica. P.S. SI RICORDA DI INDOSSARE SEMPRE IL CASCO E DI PORTARE SEMPRE CON SE' IL TESSERINO . Il Consiglio Direttivo Letto Confermato Sottoscritto Il Presidente Il Tesserato ___________________________________ __________________________________

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