Seminario del 14 maggio 2010

Corso di formazione specifica in Medicina Generale
Reggio Emilia 14 Maggio 2010
Sangue e apparato digerente
Romano Sassatelli
Gastroenterologia Endoscopia Digestiva
ASMN Reggio Emilia
Obiettivi educativi
• Anamnesi mirata per segni di anemia
• Esame obiettivo che ci orienti
• Chiedere accertamenti corretti
• Riconoscere ematemesi e melena
• Stabilire il grado d’urgenza
• Farmaci gastrolesivi
• La gastroprotezione, per chi
Per cominciare: terminologia
ematemesi
• L'ematemesi è il termine che indica emesi
emorragica, costituita da presenza di
sangue, proveniente dallo stomaco,
dall'esofago o dal duodeno.
it.wikipedia.org/wiki/Ematemesi
ematemesi
melena
• Melena viene chiamata l'emissione di
sangue digerito attraverso l'ano con le feci,
che assumono un colorito nerastro (feci
picee)…
it.wikipedia.org/wiki/Melena
… ed un tipico odore… (RS)
melena
Obiettivi educativi
• Anamnesi mirata per segni di anemia
• Esame obiettivo che ci orienti
• Chiedere accertamenti corretti
• Riconoscere ematemesi e melena
• Stabilire il grado d’urgenza
• Farmaci gastrolesivi
• La gastroprotezione, per chi
Anamnesi aggiuntiva
• Segni di allarme (calo ponderale,
iporessia…)
• Segni di allarme 2 (ittero, massa)
• Familiarità per neoplasie colorettali
• Familiarità per celiachia
Anamnesi aggiuntiva
• Segni di allarme (calo ponderale,
iporessia…)
• Segni di allarme 2 (ittero, massa)
• Familiarità per neoplasie colorettali
• Familiarità per celiachia
Familiarità ed ereditarietà
A-HNPCC
AFAP
AR-FAP
MYH P
FAP
HNPCC
FAMILIARE
SPORADICO
A-HNPCC? AFAP?
MYH? OTHER
RECESSIVE?
Il rischio relativo per familiarità:
metanalisi
• Con un familiare di I grado
– RR 2,25 (95% CI 2.00-2.53)
• Con più di un familiare di I grado
– RR 4.25 (95% CI 3.01-6.08)
• Con un familiare di I grado < 45 anni
– RR 3.87 (95% CI 2.40-6.22)
• Con un familiare di I grado con adenoma
– RR 1.99 (95% CI 1.55-2.55)
Johns LE, Houlston RS, 2001
Il rischio di ammalarsi entro i 75 anni
10-15%
5%
4%
8-12%
Familiari di I grado
GENITORI
FRATELLI
(fratria)
PROBANDO
(propositus)
FIGLI
Anamnesi aggiuntiva + EO
• Segni di allarme
(calo ponderale, iporessia…)
• Segni di allarme 2 (ittero, massa)
• Familiarità per neoplasie colorettali
• Familiarità per celiachia
Obiettivi educativi
• Anamnesi mirata per segni di anemia
• Esame obiettivo che ci orienti
• Chiedere accertamenti corretti
• Riconoscere ematemesi e melena
• Stabilire il grado d’urgenza
• Farmaci gastrolesivi
• La gastroprotezione, per chi
Anemia sideropenica
• La ferritina sierica è il test più accurato per
identificare una sideropenia
• Tutti i pazienti dovranno ricevere
supplementi di ferro (200mgx3/die) per
correggere anemia e integrare depositi
• La ASP si ha nel 5-10% delle donne in età
fertile
Sanguinamento + occulto
Il cancro del colon-retto
Il valore della colonscopia
Mayo
St. Mark’s
Cumulative
% incidence
cancer
4
3
2
SEER
1
NPS*
0
1
2
3
4
5
6
7
* 76 to 90% reduction vs expected incidence
years
Winawer et al, 1993
Il valore del SOF
Riduzione della mortalità dal 15 al 33%
FOBT E “FIT”
FOBT E “FIT”
Pre, post
• Stime di colonscopia con biopsia nel
documento di programmazione provincia
di Reggio Emilia (basate su dato
endoscopico ed anatomo-patologico):
36%
• Colonscopie con biopsia nel I round di
screening della provincia di Reggio Emilia
(circa 130.000 in fascia di età, adesione del
65%) : 73%
CCR: sopravvivenza a 5 anni per stadio.
Dati registro tumori Prov RE 1996-99
100%
90%
80%
St. I (20%)
St. II (29%)
St. III (24%)
St. IV (27%)
Stadio 0
70%
60%
50%
40%
30%
20%
Screening: > 50%
10%
0%
0
1
2
3
4
5
Fra parentesi la percentuale dei pazienti per stadio
Il percorso clinico: i sintomi ed la loro
accur(appropri)atezza
L’elevata prevalenza di rettorragia, cambiamenti dell’alvo e dolori
addominali ci indicano che la maggioranza dei pazienti con
questi sintomi sono a bassissimo rischio di cancro.
I sintomi sono spesso transitori e più dell’80% dei pazienti non cercano
una valutazione medica e di quelli che lo fanno, solo il 40-50% sono
avviati a valutazione specialistica.
Il rischio di cancro in pazienti con sanguinamento rettale varia da 1:700
nella popolazione generale a 1:30 nella pratica del MMG a 1:16 in un
reparto chirurgico.
Questo significa che il 97% dei pazienti visti dal MMG per
sanguinamento rettale non hanno un cancro; poiché i dolori addominali
e i cambiamenti dell’alvo sono più comuni, essi hanno un valore
predittivo per il cancro addirittura inferiore.
La clinica e lo screening si aiutano
• Maggiore efficacia del percorso screening
di fronte a sintomi(aspecifici):
informazione
• Significato del SOF+, supporto all’adesione
al II livello, valore della colonscopia
negativa in SOF+, ec
• Il concetto del falso negativo da SOF (K)
• La cultura della qualità della prestazione
• La cultura della gestione del follow-up
Eseguono Fobt
Pre-screening
50-69
Familiarità
Sintomatici
Eseguono colonscopia da FOBT
Con familiarità che fanno colonscopia
Sintomatici che fanno colonscopia
Eseguono Fobt
Adesso
PERCORSO SCREENING FOBT
(familiarità?)
50-69
Familiarità
Sintomatici
Eseguono colonscopia da FOBT
Con familiarità che fanno colonscopia
Sintomatici che fanno colonscopia
Soluzione?
Facilitazione, Presentazione spontanea
Prenotazione dopo SOF clinico?
Consegna FOBT
Prenotazione colonscopia
Centro Screening
Consegna Informazioni,
preparato, consenso
Endoscopia Digestiva
Esecuzione Colonscopia
endoscopia Digestiva
L’anemia
La
celiachia
Ovvero
• Dalla capsula di
Crosby-Kugler
• … alla
videocapsula
contributo…fondamentale
Biopsia intestinale
LA POSITIVITA’ DEI TEST SIEROLOGICI E’ DI SUPPORTO
ALLA DIAGNOSI DI CELIACHIA.
LE BIOPSIE DEL DUODENO DISTALE CHE DIMOSTRINO I
SEGNI ISTOLOGICI CARATTERISTICI NELLA MUCOSA…
RAPPRESENTANO IL GOLD STANDARD NELLA
DIAGNOSI DI MALATTIA CELIACA
L’endoscopia serve?
• Diagnosi
– “VISIVA”
– ISTOLOGICA
• Follow-up
• Complicanze
Diagnosi
• La biopsia in gastroduodenoscopia
– L’aspetto endoscopico e la sua predittività
• I limiti della biopsia
– Legati alla malattia stessa
– Legati alla tecnica
• Le nuove tecnologie
ASPETTO ENDOSCOPICO
Duodeno normale
Aspetto NODULARE (duodeno discendente)
Aspetto Nodulare
Aspetto NODULARE (bulbo duodenale)
Aspetto a MOSAICO
SCALLOPING delle pliche
SCALLOPING delle Pliche
Assenza di Pliche di Kerkring
Assenza di Pliche
Accuratezza
• Sensibilità 50-94%
• “DISAPPOINTING SENSITIVITY”
Dickey W, Am J Gastroenterol 2001
• Comunque correlazione tra grado istologico e
maggiore severità endoscopica (quindi… occhio!)
anche se
• I markers endoscopici di atrofia dei villi non sono
utili per identificare la celiachia nei dispeptici
• Tursi Endoscopy 2002; Lecleire Endoscopy 2006
Modesta probabilità pre test
(TGT e clinica discordanti)
Elevata probabilità pre test
(TGT+ clinica +)
\
\
\
Ma a proposito di esecuzione
di biopsie…
• CORI (Clinical Outcome Research
Initiative)
• Multicentrica USA su 3.992 gastroscopie
• 438 pazienti (11%) con biopsia duodenale
• La maggioranza dei pazienti con anemia
sideropenica, perdita di peso e diarrea non
sono stati sottoposti a biopsie duodenali
» Harewood GC, Am J Gastroenterol 2004
GIE, 2004
Come ottimizzare
l’accuratezza della biopsia?
•Eseguire 4-6 biopsie, del duodeno
– AGA tech review 2006; Wilson P GIE 2008;
Thjis W Endoscopy 2004
•Trasversali alle pliche
•Forse una nel bulbo (?)
– Bonamico JPGN 2004
•“Preparate per l’istologia”
E inoltre…
• Dare all’endoscopista informazioni
cliniche
• Dare all’endoscopista informazione sui
tests eseguiti e sul loro esito
Possiamo migliorare
l’accuratezza
dell’endoscopia?
Possiamo fare a meno
della biopsia?
Follow-up
Malattia refrattaria e
complicata
Fuji
Double balloon
enteroscope
il “gluten sensitive” che
nel frattempo, con
sierologia negativa ha
sospeso il glutine e
“vuole” una diagnosi
“gluten challenge”
• Un periodo di “gluten challenge” (ndr
assunzione di dieta con glutine) di 4
settimane con una quantità di glutine
sufficiente a riprodurre i sintomi è un
approccio adeguato nella maggioranza dei
casi; tuttavia, in alcuni casi, è possibile che
la risposta (alla dieta con glutine) sia molto
ritardata e possa ricchiedere anni per il
verificarsi della recidiva
– AGA INSTITUTE MEDICAL POSITION STATEMENT ON THE DIAGNOSIS AND
MANAGEMENT OF CELIAC DISEASE; Gastroenterology 2006
Il sanguinamento occulto
La definizione, quasi occulta…
• SANGUINAMENTO OCCULTO
“sangue nelle feci in quantità troppo piccola per
essere vista, ma identificabile da tests di
laboratorio”
Stedman’s Medical Dictionary
… tipicamente si riferisce ad una presentazione
iniziale del paziente con test del sangue occulto
fecale (SOF) positivo e/o anemia sideropenica
(ASP) senza evidenza, per il paziente o per il
medico, di sangue visibile nelle feci
AGA technical review, 2000
La definizione, meno occulta
• SANGUINAMENTO “OSCURO”
… sanguinamento di origine ignota che persiste o
recidiva (cioè ASP ricorrente o persistente,
positività al SOF, o sanguinamento visibile) dopo
endoscopie (gastro e/o colon) negative.
– obscure-occult: ASP e/o SOF+ recidivi
– obscure-overt: con evidenza ricorrente di
sangue visibile
AGA technical review, 2000
…semplificando
• Pazienti con
– ASP + SOF da studiare
– SOF + ASP da studiare
– ASP + SOF studiati
ma endoscopie negative
Numeri
• L’anemia sideropenica si verifica nel 2-5% dei soggetti
adulti di sesso maschile e nelle donne in menopausa e
rappresenta un frequente motivo di consultazione
gastroenterologica (4-13%)
• La probabilità di positività al test immunochimico al
sangue occulto nella popolazione 40-70 anni è del 5%
• Il sanguinamento oscuro rappresenta una parte limitata
del sanguinamento visibile (0.5-1.2%)
(BSG gl 2001, AGA tr 2000)
Numeri
• La prima diagnosi del sanguinamento occulto e oscuro è
difficile (non possibile nel 30-50% dei casi dopo
endoscopie)
• Il trattamento empirico con ferro per os può risolvere
l’ASP nell’83% dei casi senza necessità di ulteriori indagini
• La prognosi complessiva dei pazienti è buona, la
mortalità precoce bassa, l’esito complessivo in funzione
della diagnosi (ca colon)
(BSG gl 2001, AGA tr 2000)
Cause di sanguinamento occulto: ASP
• Superiori:
esofagite (8-18%)malattia
peptica (9-19%), gastrite
erosiva, duodenite,
angiodisplasie (2-8%),
gastropatia da
ipertensione portale,
cancro esofageo o
gastrico, polipi gastrici o
duodenali, celiachia (211%), Crohn, linfoma
gastrico o duodenale,
gastroresezione, GAVE
• Inferiori:
polipi del colon (5-10%),
cancro del colon (6-11%),
angiodisplasie (2-8%),
ulcere del colon,
colite/IBD, infestazioni
parassitarie, emorroidi,
sanguinameno
diverticolare ricorrente
Cause di sanguinamento occulto: SOF +
• Superiori:
esofagite (6-9%),
malattia peptica (710%), gastrite erosiva,
duodenite erosiva,
angiodisplasie, varici
esofagee o gastriche,
cancro gastrico, polipi
gastrici o duodenali
• Inferiori:
Polipi del colon (1214%), cancro del
colon (5-6%),
angiodisplasie (313%), ulcere del colon
ASP*/SOF+
* HB < NORMALE; mcv < 76; Ferritina < 15
Anemia sideropenica - SOF + : flowchart
A/B/ Endo
bidirezionale
A
B
EGDS con
biopsie piccolo
intestino
Colonscopia
(clisma opaco)
dieta
celiachia
chirurgia
K gastrico
Ter. Spec.
B
chirurgia
altro
Ter. Spec.
altro
normale
NO
K colon
A seguito?
SI
normale
SI
FERRO (per os)
B seguito?
NO
A
E dopo?
+=
Ferro per os
SI
ASP corretta
NO
Follow-up:
Enteroscopia:
esami trimestrali
per un anno e
dopo un anno
- se ASD dipendente da
trasfusioni **
- la radiologia del piccolo
intestino è raramente utile
a meno che non vi sia
sospetto di Crohn**
- SOF inutile**
Sanguinamento “oscuro”
Oscuro-Occulto
(ASP o SOF+
ricorrenti o persistenti)
Oscuro-evidente
(sanguinamento visibile
ricorrente o persistente)
ATTIVO
NO
SI
RIPETERE ENDOSCOPIE DI ROUTINE
Negative:
enteroscopia + clisma tenue;
se negativa valutare R/B di:
osservazione, terapie e follow-up o
angiografia / enteroscopia IO
Positive
Terapie specifiche
Cause di sanguinamento “oscuro”
• Raggiungibili in EGDS
erosioni-ulcere in ernia
jatale (di Cameron),
esofagite, angiodisplasie,
varici esofagee, malattia
peptica, gastrite, polipi
gastrici, GAVE, blue
rubber bleb nevus
syndrome, Osler- WeberRendu, Dieulafoy,
celiachia
• Oltre la EGDS
angiodisplasie, tumori e
ulcere del piccolo intestino,
Crohn, celiachia,
diverticolosi o varici del
piccolo intestino,
linfangioma, enterite
attinica, blue rubber bleb
nevus syndrome, OslerWeber-Rendu,
VonWillebrand, poliposiGardner, fistola
aortoenterica, amiloidosi,
Meckel, hemosuccus
pancreaticus, emobilia
“Second-look” endoscopy/ enteroscopy
• Quando si utilizza la enteroscopia in caso di
sanguinamento “oscuro” si identifica una lesione
in un tratto raggiungibile dalla gastroscopia nel
28-75% dei casi
• Le lesioni più comuni sono peptiche (0-11%) o
erosioni di Cameron nel contesto di grosse ernie
jatali (0-8%)
• Le lesioni di più comune riscontro alla
enteroscopia sono le angiodisplasie (8-45%) e le
neoplasie (0-17%)
Linee Guida:
• Colonscopia:
Indicata in caso di
SOF positivo
Indicata in caso di ASP
inspiegata
• Gastroscopia:
indicata in caso di
perdita cronica di
sangue e/o ASP
quando la situazione
clinica pare indicare
una perdita “alta” o
quando la colonscopia
è negativa
angiodisplasia gastrica
Ulcera di Cameron
Celiachia
Dieulafoy
Crohn
Miscellanea
Angiodisplasie del cieco: trattamento endoscopico
Angiodisplasie del cieco: trattamento endoscopico
Angiodisplasie del cieco: trattamento endoscopico
Angiodisplasie del cieco: trattamento endoscopico
Enteroscopia
• Con colonscopio
– la prima, limitata di solito a 60 cm oltre
il Treitz
– capacità diagnostica:
•38% (sanguinamento)
•45% (altre cause di patologia del piccolo
intestino)
2001
Enteroscopia
• Metodo “push”
– endoscopi di 210 cm in grado di
esaminare circa 100 cm oltre il Treitz,
possibile “operativa”
– capacità diagnostica complessiva
•45-80%
2001
Enteroscopia
• Metodo “sonde”
– endoscopi di 250-400 mm, con
probulsione peristaltica e enteroscopia
“in retrazione”, raggiungono l’ileo nel
75% dei casi
– capacità diagnostica complessiva
•77%
2001
Small Intestine Imaging in
3 Easy Steps
Ingerire la capsula
Camminare e aspettare
Valutare i risultati
The Given® Diagnostic System
La capsula
La cintura
Il sistema di lettura RAPID
M2A Capsule Components
®
1.
1.
2.
2.
3.
3.
4.
4.
5.
5.
6.
6.
7.
7.
8.
8.
Optical dome
Lens holder
Lens
Illuminating LEDs (light emitting
diodes)
CMOS (Complementary Metal
Oxide Semiconductor) image
Battery
ASIC (Application Specific
Integrated Circuit) transmitter
Antenna
Dimensions:
Height: 11mm
Width: 27mm
Weight: 3.7gr
Examination Set
4
2
3
1
Actual images taken
by the
M2A Capsule Endoscope
®
Mouth to Cecum
Teeth
Teeth
Wall
Wall of
of right
right colon
colon
Epiglottis
Epiglottis
Multiple
Multiple telangiectasia
telangiectasia
on
on aa gastric
gastric fold
fold
Ileocecal
Ileocecal valve
valve
Small
Small Intestine
Intestine
Normal Small Bowel Anatomy
Villi
Inflammatory Bowel Disease
Jejunal Crohn's Disease
Small Bowel Tumor
Small bowel carcinoid tumor
Angiodysplasia
Malabsorption
Celiac - Sprue
DAE
Il sanguinamento acuto
Entità del problema
• Tasso di Ospedalizzazione per emorragia
superiore GI (adulti):
– 1:1000
• Mortalità:
– 5-10% (media)
– fino a 20% (anziani e pazienti con co-morbidità)
• Mortalità stabile negli ultimi decenni
– (anziani e pazienti con co-morbidità)
VISIBLE
BLACK
CLOT
ACTIVE
Tasso di risanguinamento
•55%
•43%
Tasso di risanguinamento
•22%
•10%
Meglio prevenire…
FANS ,
la gastroprotezione
Background: l’uso di FANS è associato
a sintomi e lesioni gastroduodenali rilevanti
– I FANS, compresi i più selettivi e moderni inibitori delle COX-2,
sono associati ad un aumentato rischio di sintomi gastroduodenali
e allo sviluppo di ulcera peptica
– Le complicanze dell’uso dei FANS – emorragia, perforazione o
penetrazione di ulcera gastro-duodenale – rappresentano una
rilevante causa di morbidità e mortalità
Langman et al, 1999; Silverstein et al, 2000; Wolfe et al, 1999
Spettro clinico degli
effetti collaterali da FANS
Eventi avversi GI seri
Severità
Ulcere
Erosioni mucosali
Sintomi GI
Frequenza
Prevalenza di sintomi gastrointestinali
in pazienti che assumono FANS
Pirosi
Rigurgito acido
Dolore epigastrico
50
n=4902
Prevalenza (%)
40
30
20
10
0
No
FANS
Harvey et al, 2003
Solo
aspirina
Solo FANS
diversi da
aspirina
Aspirina
+ altri
FANS
Sintomi gastrointestinali in pazienti
che assumono FANS non selettivi vs. COXIB
Incidenza cumulativa di sintomi GI
alti† durante 6 mesi (%)
Rofecoxib n=3357
FANS non-selettivi n=1564
30
*
20
10
0
* p<0,05
†
Langman et al, 1999
Reflusso acido, dispepsia, fastidio epigastrico, pirosi, nausea o vomito
Sintomi gastrointestinali in pazienti
che assumono FANS non selettivi vs. COXIB
Dati ad un anno
Diclofenac
Celecoxib
25
19,5
20
16,5
15
12
14,2
10
5
0
Score intensità del
dolore
(%) di dispepsia
auto-riferita
L’assunzione di FANS rappresenta
un importante fattore di rischio
di dispepsia farmaco-correlata
FANS
Calcio-antagon.
Corticosteroidi
ACE inibitori
0,0
0,4
0,8
1,2
1,6
2,0
Tasso (CI) di prescrizioni di farmaci precedenti
l’uso di terapia anti-ulcera
Hallas & Bytzer, 1998, modificato
2,4
La comparsa di dispepsia in corso di FANS
è predittiva di ulcera peptica
Rischio relativo di comparsa di ulcera/erosioni multiple
in soggetti con dispepsia moderata/severa
Omnium
Astronaut
10
7,8
8
6
5,3
3,9
4
2
1,8
0
Hawkey et al, 1997
Terapia acuta
Terapia
di mantenimento
Dispepsia FANS-correlata
Costituisce la più frequente ragione
per sospendere i FANS
Non correla con il dato endoscopico
L’uso di COXIB riduce
ma non annulla l’insorgenza di dispepsia
Buon controllo della dispepsia con PPI associati
Dispepsia associata con COXIB e con FANS non
selettivi: effetto dei PPI
Proporzione cumulativa di pazienti in remissione sintomatica
COX-2 selettivi
Esomeprazolo 40 mg
80
NON selettivi
Esomeprazolo 20 mg
80
40
40
0
0
0
12
24
Yeomans et al, Gastroenterology 2003; 124 suppl (Abstract)
0
Placebo
12
24
Rischio
• Il 25% di chi assume cronicamente FANS
sviluppa ulcere
• Il 2-4% ha un sanguinamento o una
perforazione (RR 2.4)
• Negli USA
– 100.000 ricoveri/anno
– 7.000 – 10.000 decessi/anno
Lanza, Am J Gastroenterol 2009
ASA e danno gastroduodenale
Aspirin
A - + H+
HA
- Non-ionized form
- More lipid-soluble
- Better absorbed
Surface epithelial cells
Bandolier (Apr 2001)
*
*angiogenesi…
E al “piano di sotto”?
Nota AIFA
Quelli che…
• Quelli che hanno un po’ di macchie rosate
sul cuscino la mattina?
• Quelli che “ma io sto bene” e hanno 9 di
Hb: colon o gastro?
• Quelli che hanno avuto un’ulcera
duodenale tot anni fa, sono a rischio per
l’eternità?
Quelli che…
• Quelli che hanno la gastroprotezione sono
protetti?
• Quelli che hanno mal di stopmaco con
FANS e gastroprotezione sono più a
rischio?
• Quelli che con le varici esofagee al mattino
con le labbra nere…
• Quelli che hanno le varici e prendono il
brodo bollente…

Download Report