Scheda Anamnestica MMG pre-colonscopia def

SCHEDA ANAMNESTICA PER LA COLONSCOPIA
Cognome Nome___________________________Nato/a________________________________
il ________________ Residente a ________________________ Via ______________________
Tel. _______________________________
Tel. cell. __________________________________
ANAMNESI FAMILIARE
? Anamnesi familiare negativa
? Anamnesi familiare positiva
?
Anamnesi familiare non rilevata
? Familiarità semplice (un solo parente di primo grado, affetto da CCR, diagnosticato
dopo i 50 anni
? Familiarità complessa (un parente di primo grado con CCR prima dei 50 anni o due
parenti con CCR)
Note:___________________________________________________________________________
ANAMNESI PERSONALE
Patologia neoplastica
?
?
?
?
Interventi terapeutici
?
?
?
?
?
?
?
Altre Patologie
Nessuna
Maligni colon-retto ________________________
Benigni colon-retto ________________________
Maligni altre sedi __________________________
?
?
?
?
?
?
Nessuna
Mal. Infiam. Intestinali__________
Coagulopatie __________________
Ipertrofia prostatica _____________
Cardiopatie ____________________
Altra __________________________
Sintomatologia
Nessuno
? Nessuna
Polipectomia endoscopica_____________________ ? Sangue _______________________
Resezione del colon__________________________ ? Disturbi dell’alvo _______________
Ass. farmaci autocoagulanti*__________________ ? Dolore addominale _____________
Ass. farmaci antiaggreganti-piastrinici**________ ? Ricerca Sangue occulto positiva _
FANS **_____________________________________ ? Altro _________________________
Altri farmaci__________________________________
? Allergie note a farmaci_________________________________________________________
* In caso di terapia con Anticoagulanti è consigliabile contattare direttamente il Centro di
Endoscopia
**In caso di terapia con FANS o Antiaggreganti è consigliabile la sospensione della terapia
nei cinque giorni precedenti la colonscopia
Data,………………..
________________________________
(firma del MMG)

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