Scheda di iscrizione

CONDUTTORE
Nome ____________________________________ Cognome __________________________________
Via ______________________________ C.A.P. ______________ Città __________________ Prov. ___________
Tel. ______________________________
Cell. ______________________________
Email ______________________________
Club A.S.I. ______________________________ Tessera A.S.I. N° _____________________
Patente N° ______________________________ Prefettura di ______________________________
Data di scadenza ______________________________
NAVIGATORE
Nome ____________________________________ Cognome __________________________________
AUTOVETTURA
Marca ____________________________________ Modello ____________________________________
Anno ____________________________________ Cilindrata ____________________________________
Targa ____________________________________
N° omologazione A.S.I. ________________________ Compagnia assicurazione _________________________
N° Polizza ____________________________________ Scadenza ____________________________________
QUOTA DI ISCRIZIONE
La quota d´iscrizione è fissata in euro 500,00 per equipaggio di due persone e comprenderà l´ospitalità completa, in camera
doppia, dalle ore 16,00 di venerdì 31 maggio fino al termine della manifestazione che si concluderà col pranzo di domenica 2 giugno
2014.
SISTEMAZIONE ALBERGHIERA
[ ] Camera matrimoniale
[ ] Camera doppia
[ ] Camera singola*
* Per la sistemazione in camera singola il supplemento è di Euro 100,00 per l’equipaggio
OSPITI OLTRE L’EQUIPAGGIO
Ospiti aggiuntivi. Inserire il numero di persone in più [
]*
* La quota per ogni persone in più è di Euro 300,00.
FINALE TRICOLORE
[ si ] [ no ] Partecipo al campionato nazionale ASI per la categoria Regolarità con strumentazione libera.
Data _____________________
Firma
_____________________

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