FIV CONI MODULO DI ISCRIZIONE FANO VELA RACE V MEMORIAL “CELESTINO” 25 APRILE 2015 N° ISCRIZIONE DATI IDENTIFICATIVI Nome imbarcazione: _________________________ Numero velico: _____________________________ Armatore: _________________ _____________(n. cell. _____________) Modello: ____________ Circolo di appartenenza: __________________ DATI IMBARCAZIONE: Lunghezza fuori tutto escluso pulpiti e timone LFT. Classe di appartenenza ai fini della Classifica finale Gph per classifica ORC (solo per imbarcazioni che dispongono di certificato ORC) L'armatore dichiara che i dati rilasciati corrispondono alle reali misure della barca e autorizza sin da ora gli organi preposti al controllo a verificare in ogni momento l'esattezza dei dati qui sopra riportati DATA FIRMA DELL'ARMATORE ________ ______________________ DATI EQUIPAGGIO Numero membri equipaggio: ___ COGNOME NOME TESSERA FIV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Visto di tutte le tessere FIV dei membri dell ’equipaggio Allegata fotocopia assicurazione dell’imbarcazione QUOTA DI ISCRIZIONE €___________ FIRMA ARMATORE_______________________________ SI SI SI
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