39ème COURSE DE CÔTE DE CHAMROUSSE

39ème COURSE DE CÔTE DE CHAMROUSSE
GROUPE
N° DE
COURSE
CHAMPIONNAT DE FRANCE DE LA MONTAGNE
COURSE DE CÔTE V.H.C.
22 – 23 – 24 AOÛT 2014
ASA DAUPHINOISE / ACRVM
CLASSE
Les Cytises - 865 route de la Croisette - 38410 CHAMROUSSE
Tél. +33 (0) 4 76 59 01 33 - Fax : +33 (0)4 76 89 98 06
Internet : www.coursedecote-chamrousse.fr : mail : [email protected]
DEMANDE D'ENGAGEMENT / ENTRY FORM / DOMANDA DI ISCRIZIONE
Clôture des engagements Entry closing date –Chiusura iscrizioni : lundi 11 Août 2014 – 24h00
CONCURENT
nom (name / cognome)
Competitor / Concorrente
Adresse (address / indirizzo)
Ville
Code Postal
CONDUCTEUR
nom (name / cognome)
(Driver - Conduttore)
Adresse (address / indirizzo)
Code Postal
Ville
prénom (first name / nome) ASA
N° Licence (Licence / Licenza)
Nationalité
Mobile
Tel.
Mail
Fax
prénom (first name / nome) ASA
N° Licence (Licence / Licenza)
Nationalité
Mobile
Tel.
Fax
Mail
N° Permis de conduire (Driving Licence / Patenta di guida n°)
ÉPREUVE
CFM
GROUPE
MARQUE, TYPE, MODÈLE
(Marke, Marca Tipo Modello)
FC
ÉPREUVE
FN
F2000
ANNÉE
(Year, Anno)
FA
V.H.C (Historic Race)
MARQUE, TYPE, MODÈLE
(Marke, Marca Tipo Modello)
Date et lieu de délivrance (Date & place / Data e luogo di emissione)
N
A
ST
ANNÉE
(Year, Anno)
Je joins à la présente la somme de :
Enclosed the amount of: :
Unisco alla presente la somma di:
CYLINDRÉE
(Motoring, cylindrata cm3)
SP
GT
GTTs
C3
N° Homologation
(homologation
Aprovazione N.
CN
CYLINDRÉE
classe
(Motoring, cylindrata cm3) (Class Classe)
Épreuve
Épreuve
CFM
VHC
270 €
190 €
CM
D/E
N° Passeport
Z
période
(Period Periodo)
Autre
Groupe
1
Il est rappelé que la présentation de la 1
fiche d'homologation aux vérifications
techniques est obligatoire, ainsi que le
passeport technique pour les licenciés
FFSA.
The homologtion's form must be 1
presented at the technical scrutineering
Si ricorda che la presentazione della
scheda d'omologazione alle verifiche
tecniche è obbligatoria.
2
Les conducteurs s'engagent sur 2
l'honneur à ne pas recourir au dopage
tel que défini par le Comité Olympique
International et à accepter les contrôles
éventuels des médecins accrédités.
The drivers state on honour that they 2
will not take any doping- or drugmaterial, as defined by the International
Olympic Committee, and accept
possible control by authorized doctors.
I conducenti si impegnano sull'onore a
non ricorrere al doping come definito
dal Comitato olimpico internazionale ed
accettare i controlli eventuali dei medici
accreditati.
3
Je certifie exact l'ensemble des 3
déclarations figurant sur le présent
bulletin et je déclare avoir pris
connaissance du Règlement Particulier
ainsi que de la Réglementation
Générale
et
des
prescriptions
générales des Courses de Côtes telles
qu'elles sont établies par la FFSA et la
FIA. Je m'engage
respecter la
réglementation.
I certify that all the informations on this 3
entry form are real, and I declare to
have studied the supplementary
regulations, as well as the standard
regulations
and
the
general
prescriptions
for
hill
climb
as
established by the FFSA and the FIA. I
state to respect the regulations.
Certifico l’esattezza di tutte le
dichiarazioni
che
appaiono
sul
presente bollettino ed dichiaro avere
preso conoscenza del regolamento
particolare e della regolamentazione
generale e delle prescrizioni generali
delle corse insalita così come sono
stabilite dalla FFSA e dalla F.I.A.. Mi
impegno
a
rispettare
la
regolamentazione.
Fait à (Signed at / Fatto a )
Le (on / le )
Signature du concurrent -
Signature du conducteur-
Signature of the competitor - Firma del concorrente
Signature of the driver - Firma del conduttore
Personne habilitée à représenter le concurent :
Représentative of the entrant / Persone autorizzate a rappresentare il concorrente
:Si-g
Visa de l'automobile Club National
Visa from the ASN
Nulla Osta CSAI (se necessario)
Pour les concurents étrangers
For foreign competitors/
Per i concorrenti stranieri
Chèque des prix libellé au nom de :
Prize chek at name of / Assegno dei premi formulato a nome di
M.
Personne habilitée à retirer le chèque:
Name of the person entiled to get the chek / Perona autorizzata a ritirare
l'assegno
M.
IMPORTANT IMPORTANTE Jour de vérification souhaitée -
Day you wish for the scrutineering / Giono di verifica desiderato
Vendredi 22 Août 2014 de 14h00 à 19h00
Samedi 23 Août 2014 de 7h30 à 09h00
A PROPOS DU CONDUCTEUR / About the driver / a proposito del conduttore
combien de fois avezvous participé à cette épreuve ?
How many times have you taken part at this event ?
Quante volte avete participato a questa prova ?
PALMARES
ANNÉES

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