Modello di Domanda Spazio riservato al protocollo Al Sig. Presidente della Comunità Montana Valle Brembana Via Don A. Tondini, 16 24014 Piazza Brembana Il Sottoscritto ________________________ nato a ___________________ il _____________ in qualità di legale rappresentante della ditta sottoindicata, chiede la concessione di un contributo così come previsto dal Bando per il sostegno ad investimenti delle micro imprese artigianali, commerciali e turistiche operanti nel territorio della Comunità Montana Valle Brembana, ai fini dell’efficientamento energetico, approvato con deliberazione di G.E. n. 4/3 del 04.02.14 e, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, dichiara: A. NOTIZIE SULL’IMPRESA Denominazione: _____________________________________________________________ Codice fiscale /Partita Iva ____________________________________________________ Attività principale della ditta: __________________________________________ Codice ATECO 2007 __________________________________________________ Sede legale: Comune di __________________________________________, Cap. ________ Fraz. __________________________Via ____________________________________ n° ____ Tel.: ________________ fax ____________ e mail __________________________________ Sede operativa (compilare solo se diversa dalla sede legale): Comune di __________________________________________________________, Cap. _____ Fraz. __________________________Via ____________________________________ n° ____ Tel.: _________________ fax ____________ e mail ___________________________________ A.1 Capitale sociale e sua ripartizione: Capitale sociale €: ______________________ SOCI Cognome Nome Data nascita Carica sociale TOTALE ENTITÀ DEL CAPITALE % 100 A.2 Ripartizione della forza lavoro Anno in corso DIPENDENTI Maschi Femmine Dirigenti Impiegati Operai Apprendisti Contratto tempo parziale per almeno il 50% Contratto CFL Altro (specificare) TOTALE DIPENDENTI COLLABORATORI Anno in corso Maschi Femmine Titolari Collaboratori esterni Collaboratori familiari TOTALE COMPLESSIVO A.3 Fatturato Anno 2012 €: ___________________________________________ B. NOTIZIE SULL’INVESTIMENTO Breve descrizione degli investimenti oggetto d’intervento e loro destinazione d’uso: (barrare la tipologia) a) ……………………………………………………………………………………………………………………….…………… ….……….………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… b) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… c) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… d) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… e) ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Voci di costo per le quali si chiede il contributo (indicare le voci di costo ed allegare copie di preventivi e/o fatture) Descrizione Fornitore Imponibile Totale Tempi di realizzazione dell’intervento Data di inizio: ___/___/___ Data di conclusione: ___/___/___ Ai fini della concessione del contributo pubblico per le attività economiche, ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, il sottoscritto dichiara altresì - di essere a conoscenza di tutte le disposizioni del bando; - che la propria attività risponde ai requisiti di micro impresa commerciale (max 9 dipendenti) e dispone di codice ATECO ammissibile ai sensi del bando; - di non avere pendenze con gli Enti previdenziali, di non essere soggetto ad amministrazione controllata, a concordato preventivo o a fallimento; - di rispettare la normativa comunitaria “De Minimis” vigente in materia di Aiuti di Stato, consapevole che qualora l’importo complessivo dell’aiuto concesso nel quadro di una misura d’aiuto superi il massimale di € 200.000,00, tale importo d’aiuto non potrà beneficiare dell’esenzione prevista dal regolamento stesso, neppure per una parte che non superi detto massimale. In tal caso il beneficio del regolamento non può essere invocato per questa misura d’aiuto né al momento della concessione dell’aiuto né in un momento successivo; - di non avere ottenuto e di impegnarsi a non richiedere, per le medesime spese per le quali ha avanzato istanza di contributo, contributi a qualunque titolo da parte di altre leggi a carico dell’Unione Europea, dello Stato, della Regione; - che l’Impresa non rientra nelle categorie escluse dal campo di applicazione di cui al Regolamento n. 1998/2006/CE sugli aiuti di importanza minore (“de minimis”) ed in particolare, che l’impresa non rientra nei seguenti settori: • • • • settore della pesca e dell’acquacoltura settore carboniero settore della produzione primaria dei prodotti agricoli settore della trasformazione e commercializzazione di prodotti agricoli, elencati nell’allegato I del Trattato, nei casi specificati dal regolamento de minimis: - quando l’importo dell’aiuto è fissato in base al prezzo o al quantitativo di tali prodotti acquistati da produttori primari o immessi sul mercato dalle imprese interessate; - quando l’aiuto è subordinato al fatto di venire parzialmente o interamente trasferito a produttori primari; - l’impresa non svolge attività connesse all’esportazione verso Paesi terzi o Stati membri ossia aiuti direttamente collegati ai quantitativi esportati, alla costituzione e gestione di una rete di distribuzione o ad altre spese correnti connessi con l’attività di esportazione; - l’impresa non è nel novero delle imprese in difficoltà; - la richiesta di finanziamento non riguarda l’acquisto di veicoli per il trasporto di merci su strada da parte di imprese che effettuano trasporto di merci su strada per conto terzi; il sottoscritto si impegna a - garantire il rispetto degli obblighi del bando; - assicurare la puntuale e completa realizzazione delle attività e degli interventi in conformità alle richieste di finanziamento presentate ed approvate; - assicurare la copertura finanziaria delle spese non coperte dal contributo; - presentare le autorizzazioni necessarie per le opere edilizie; - assicurare la realizzazione delle opere ammesse nel rispetto della normativa vigente (sicurezza, impiantistica, etc.); - mantenere la destinazione d’uso dei beni, opere ed immobili per almeno tre anni dalla data di liquidazione del contributo; - non richiedere per le stesse spese per le quali viene concessa l’agevolazione altre agevolazioni regionali, nazionali o comunitarie. Alla presente domanda unisce i seguenti allegati: Preventivo dell’intervento, con riportata la classe energetica ovvero una dichiarazione rilasciata dal fornitore da cui emerga che l’investimento comporta un risparmio energetico Copia fatture (solo per gli interventi conclusi) Fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente (altro, specificare) _________________________________________________________ data ______________________ In fede Firma _____________________________________________ Tutela della privacy _l_ sottoscritt_ __________________________________________ dichiara che, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", è informato/a che: • i dati personali forniti con la presente domanda saranno trattati esclusivamente per le finalità connesse al procedimento cui la domanda stessa è riferita; • ai sensi dell’art. 7 del sopracitato D.Lgs., potrà accedere ai dati forniti chiedendone, qualora ne ricorrano gli estremi, la correzione e/o l’integrazione; • Responsabile del trattamento dei dati è la Comunità Montana Valle Brembana con sede a Piazza Brembana (BG) Via Don A. Tondini, 16. Firma _________________________
© Copyright 2024 ExpyDoc
