Alla Direzione Territoriale del Lavoro di Alessandria Piazza Giorgio Ambrosoli, 5 15121 ALESSANDRIA RICHIESTA DI PAGAMENTO RATEALE DI SANZIONE AMMINISTRATIVA ai sensi dell’art. 26 della legge 24/11/1981, n. 689. Il/La sottoscritto/a _________________________________ nato/a il ____________________________ a _______________________ ( __ ), residente in ________________________________________ ( __ ) via ________________________________________________________________________________ recapito telefonico ________________________ e-mail ______________________________________ nella sua qualità di ____________________ della Ditta ______________________________________ CHIEDE la rateizzazione della somma di € ________________ ingiunta, per sanzioni amministrative e spese di procedura, con ordinanza ingiunzione n. _______ del _________________________ notificatami in data ____________, preferibilmente in n. ______ rate mensili. Tale richiesta è motivata dalle attuali condizioni economiche del/della sottoscritto/a il/la quale, consapevole che chiunque rilasci false dichiarazioni è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’Art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, DICHIARA di trovarsi in condizioni economiche disagiate in quanto: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Dichiara, inoltre, di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali di cui alla presente istanza sono richiesti obbligatoriamente ai fini del procedimento. Gli stessi, trattati anche con strumenti informatici, non saranno diffusi ma potranno essere comunicati soltanto a soggetti pubblici interessati al procedimento, in conformità alle vigenti disposizioni in materia di accesso ai dati. L’interessato potrà esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs n. 196/2003. Luogo e data Firma del dichiarante (per esteso e leggibile) ______________________________ Allegati: n. 2 marche da bollo da € 16,00 copia del documento di identità in corso di validità documentazione a sostegno delle motivazioni esposte   