ISCRIZIONE EVENTO FORMATIVO ECM (EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA) INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO: QUALE CONTINUITA’ ASSISTENZIALE 11-12 Dicembre 2014, Hotel Baia Verde - Aci Castello (CT) Si prega di compilare la scheda in ogni sua parte in stampatello e inviarla via fax al n. 051/0453028 o via mail all’indirizzo [email protected]. Cognome e nome del partecipante __________________________________________________ Nato a__________________Prov. _____il giorno __________C.F.:_________________________ Via(indirizzo privato) _____________________Città________________Prov.____CAP________ Denominazione della struttura(Azienda Ospedaliera, Policlinico, Istituto di Cura pubblico o equiparato)_____________________________________________________________________ Dipartimento____________________________________________________________________ Reparto________________________________________________________________________ Qualifica_______________________________________________________________________ Altra professione ________________________________________________________________ Telefono___________________Fax_________________Email:___________________________ Chiede il riconoscimento dei crediti formativi ECM: sì no Io sottoscritto, chiedo di partecipare al seminario in oggetto. Ai sensi del Dgl. n. 196/2003 - Tutela della privacy – I dati personali da Lei forniti verranno elaborati con modalità anche informatizzate, per finalità inerenti lo svolgimento dell'evento indicato. Il conferimento dei dati personali è facoltativo, ma nel caso di rifiuto, non si potrà dare seguito all'iscrizione all'evento ed alle attività connesse. Con riferimento al D.Lgs. 196/2003 autorizzo il trattamento dei miei dati personali. Data_____________________ Partner Soc. Coop. A.r.l Sede legale: Via Vecchie, 2 - 44121 Ferrara Sede operativa: Via Montebello, 2 – 40121 Bologna Tel. 051/0452179 - Fax. 051/0453028 e-mail: [email protected] C.F. e P.IVA 01522000387 Iscritta al registro Imprese di Ferrara n° 01522000387 Iscritta all’Albo Cooperative con il n° A122535 Firma_________________________________