Anziani e non solo cognome e nome luogo e data di nascita codice fiscale qualifica professionale disciplina di specializzazione inquadramento professionale: libero professionista dipendente convenzionato altro struttura di appartenenza cap-città tel. e fax e-mail crediti ECM si no privacy Autorizzo il trattamento dei miei dati ai sensi del D.lgs.196/2003 sulla privacy. I dati non saranno né diffusi,·né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti. N.B: in assenza di tale autorizzazione non sarà possibile effettuare l’iscrizione aIl’evento. data firma Da completare·in tutte:le.sue·parti.ed inviare alla Segreteria·Organizzativa al numero di fax 0425/426261
© Copyright 2024 ExpyDoc