SCHEDA DI ISCRIZIONE

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OLTRE IL DOLORE CRONICO:
VIVERE LA VITA CHE IL DOLORE CI NEGA
Siderno 25/09/2015 – IMAGE MULTIMEDIA – Siderno (RC)
Cognome __________________________________________________________________
Nome _____________________________________________________________________
Nato/a a ____________________________________ il _____________________________
Residenza __________________________________________________________________
Città ______________________________________________________________________
Prov. ______________________________________________ CAP ___________________
Tel./Cell.___________________________________________________________________
E-Mail ____________________________________________________________________
Codice fiscale
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Professione
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Disciplina / Specializzazione
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Ente di appartenenza
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Sede di lavoro
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Confermo di avere il titolo di studio per i crediti ECM richiesti
si ______ no ________
data ___________________
Firma _________________
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