CONVEGNO Sabato 25 ottobre 2014 – ore 09,00 – 14,00 Centro Congressi Santo Volto - Via Nole ang. Via Borgaro Torino L’ASSISTENZA , REALE E FUTURA, NELLE GRAVISSIME DISABILITA’ MODULO DI PRE-ISCRIZIONE Da inviare entro il 18.10.2014 via e-mail a [email protected] oppure via fax al numero 0173 207156 SOLO per gli Operatori Sanitari (ECM): inviare il modulo compilato unitamente alla fotocopia del pagamento della quota di partecipazione (€ 30,00), da effettuarsi sul CCP 81953275 intestato a GLI AMICI DI DANIELA ONLUS, causale “Partecipazione convegno 25.10.2014 ”. Il mancato pagamento della quota non darà diritto ai crediti. Per gli altri partecipanti l’entrata è libera con solo obbligo di pre-iscrizione. Nome…………………………………………………………...Cognome………………………………………… Professione…………………………………………………….Disciplina(solo per ECM)………………………... Indirizzo……………………………………CAP…………… Città………………………………………..PV…… Tel/cell………………………………………………………… e-mail………………………………………………. Codice Fiscale (solo per ECM)………………………………………………………………………………………. Luogo e data di nascita (solo per ECM)…………..………………………………………………………………… PRIVACY- Acquisizione del consenso dell’interessato ai sensi dell’art. 13 del Dlg. 30/06/2003 n. 196 e successive modifiche ed integrazioni. Il /la sottoscritto/a acquisite le informazioni fornite ai sensi dell’art. 13 del D.lg 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, autorizza il trattamento dei propri dati identificativi e personali. FIRMA PER ACCETTAZIONE ------------------------------------------------------ Gli Amici di Daniela Onlus Segreteria Organizzativa Tel. 339/[email protected] Strada San Michele 155 – Bra (CN) amici di daniela.it CF 03156710042 Segreteria Scientifica Dott. Piergiuseppe Zagnoni [email protected]
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