qui - 6 ore pastrengo trail

SCHEDA DI ISCRIZIONE
6 ORE PASTRENGO TRAIL
7 FEBBRAIO 2015
Iscrizione individuale:
 € 30.00 fino al 12 Gennaio 2015
 € 40.00 fino al 02 febbraio 2015
Iscrizione TEAM DUO (staffetta di 2 atleti):
 € 50.00 per squadra fino al 12 Gennaio 2015
 € 70.00 per squadra fino al 02 febbraio 2015
> Compilare e sottoscrivere il presente modulo cartaceo;
> Inviare il modulo al fax 0439.1895108 o all'indirizzo e.mail [email protected];
> pagamento con bonifico bancario sul c/c intestato a ASD Verona Trail Runners,
IBAN: IT 22X 0760111700 0000 0876 1404.
IL CERTIFICATO MEDICO VA CONSEGNATO ESCLUSIVAMENTE AL RITIRO DEL PETTORALE IL
GIORNO DELLA MANIFESTAZIONE.
SONO CONSIDERATI VALIDI SOLO CERTIFICATI CON L'IDONEITA' PER ATLETICA LEGGERA.
Atleta Individuale / Atleta 1 per Staffetta TEAM DUO
Cognome ______________________________ Nome ______________________________
Via _____________________________________________ N. _____ CAP ______________
Comune _________________________________________________ Prov. ______________
Società __________________________________________ Data di nascita ____/____/____
E.mail _____________________________________________ Tel. _____________________
Atleta 2 per Staffetta TEAM DUO =======> NOME TEAM DUO ____________________________
Cognome ______________________________ Nome ______________________________
Via _____________________________________________ N. _____ CAP ______________
Comune _________________________________________________ Prov. ______________
Società __________________________________________ Data di nascita ____/____/____
E.mail _____________________________________________ Tel. _____________________
DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DEL RISCHIO ED ESONERO RESPONSABILITA'
Dopo
aver
preso
attentamente
visione
del
regolamento
della
manifestazione,
cosi
come
esposto
integralmente
sul
sito
www.veronatrailrunners.it, delle difficoltà tecniche del percorso, nonché consapevole dei rischi per l'incolumità personale connessi alla
manifestazione
DICHIARO
di partecipare sotto le mia piena responsabilità e di esonerare espressamente - prima, durante e dopo la manifestazione - l'organizzatone ASD Verona
Trail Runners e collaboratori da ogni e qualsiasi responsabilità per incidenti e/o fatti o subiti da persone e/o cose, compresi infortuni personali e/o
morte. Dichiaro, inoltre, di assumermi piena responsabilità per danni eventualmente da me cagionati a terzi e/o beni di proprietà comune o di terzi nel
corso della manifestazione.
Letto, confermato e sottoscritto (Atleta Individuale/Atleta 1 TEAM DUO)…...........................................................................
Letto, confermato e sottoscritto (Atleta 2 TEAM DUO) …........................................................................................................

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