ESD colorEttalE: tEcnica E riSultati

ESD colorettale:
tecnica e risultati
Francesco Azzolini1, Federico Iacopini2, Lucio Petruzziello3
Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Arcispedale Santa Maria Nuova IRCCS di Reggio Emilia
2
UOC Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Ospedale Civile “San Giuseppe” Albano L., Roma
3
UOC Endoscopia Digestiva Chirurgica, Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma
La Dissezione Endoscopica
Sottomucosa o ESD permette la
asportazione “en bloc” di ampie lesioni
neoplastiche del colon-retto, con
notevolissima riduzione delle recidive
e miglior valutazione istopatologica
rispetto alla classica Resezione
Endoscopica della Mucosa (EMR).
Vengono qui presentati indicazioni,
tecnica e risultati della ESD colorettale e
sono discusse le problematiche inerenti
il “training”, proponendo un percorso
specifico di apprendimento per gli
endoscopisti occidentali.
Endoscopic Submucosal Dissection (ESD)
allows “en bloc” removal of large neoplastic
lesions of the colon and rectum, with
significant reduction of recurrences and
better histopathological evaluation than
Endoscopic Mucosal Resection (EMR).
Indications, technique and results of
colorectal ESD are here presented and
problems with “training” are discussed,
proposing a specific path of learning for
Western endoscopists.
Parole chiave: resezione mucosa
endoscopica (EMR), dissezione endoscopica
sottomucosa,(ESD), neoplasie del colon-retto,
tumori a diffusione laterale (LST), training
Key words: endoscopic mucosal resection
(EMR), endoscopic submucosal dissection (ESD),
colorectal neoplasms, laterally spreading tumor
(LST), training
INTRODUZIONE
La Dissezione Endoscopica Sottomucosa (Endoscopic Submucosal Dissection, ESD) è nata e si è sviluppata in Giappone all’inizio degli anni 2000 come
tecnica endoscopica mininvasiva per la resezione dei
carcinomi superficiali dello stomaco particolarmente
frequenti in quel Paese (1). Tale tecnica prevede una
incisione circonferenziale della mucosa peri-lesionale
e la successiva dissezione della sottomucosa sottostante la lesione utilizzando accessori di taglio/coagulazione sviluppati “ad hoc”. Gli eccellenti risultati e la
progressiva familiarità con la tecnica hanno spinto gli
Autori Giapponesi ad espanderne l’applicazione anche ai carcinomi superficiali dell’esofago e del colonretto. Infatti, la possibilità di resecare in un frammento
unico (en bloc) aree più ampie di 2 cm garantisce,
rispetto alla classica Resezione Endoscopica della
Mucosa (Endoscopic Mucosal Resection o EMR) eseguita in più frammenti (piecemeal EMR o EPMR), una
più accurata valutazione istologica delle lesioni ed un
minor tasso di recidiva.
Se i vantaggi dell’ESD rispetto alla EPMR sono incontrovertibili per le neoplasie precoci dello stomaco e
dell’esofago, essi sono ancora controversi al di fuori
del giappone dato che nel colon-retto la maggioranza
delle lesioni è costituita da adenomi benigni (2) e quindi la EMR è considerata ancora una tecnica valida.
Indicazioni
Semplificando, le neoplasie colo-rettali suscettibili
di resezione endoscopica sono gli adenomi benigni,
adenomi con carcinoma intramucoso, neoplasie a
basso rischio di metastasi linfonodali con superficiale
invasione della sottomucosa superficiale (<1000 micron, SM1), senza caratteri sfavorevoli (scarso grado
di differenziazione - G3, infiltrazione linfo-vascolare,
budding >1). tutte le altre neoplasie sono appannaggio della chirurgia.
La valutazione della suscettibilità alla resezione endoscopica delle lesioni neoplastiche colorettali (caratterizazione) non si basa sul dato istologico proveniente
dalle biopsie che possono causare fibrosi ed interferire con il sollevamento della sottomucosa durante la
resezione endoscopica.
In Giappone, la caratterizzazione dell’invasività delle neoplasie è eseguita regolarmente con la cro-
Giorn Ital End Dig 2014;37:281-286
1
281
ESD colorettale: tecnica e risultati
Tabella 1: indicazioni alla ESD per lesioni colorettali (7)
moendoscopia (indaco di carminio
e cristal violetto) e con endoscopi a
1. Lesioni più grandi di 20 mm di diametro, in cui una EMR “en bloc”
magnificazione ottica, individuando il
è difficile, anche se il trattamento endoscopico è indicato
“pit pattern” di superficie secondo la
classificazione di Kudo con una elevaa. LST Non Granulari, in particolare pseudodepressi
ta accuratezza diagnostica (3). In Ocb. Lesioni con pit pattern di tipo Vi
cidente, la ridottissima diffusione della
c. Carcinomi con infiltrazione sottomucosa (pit pattern Vi senza
magnificazione ha limitato la valutaziodemarcazione)
ne del rischio di invisività delle lesioni al
d. Grandi lesioni di tipo depresso
“lifting sign”.
e. Grandi lesioni rilevate sospette per cancro (compresa la forma
Recentemente, l’introduzione e la
LST Granulare Misto con noduli di grandi dimensioni)
diffusione di endoscopi ad alta de2. Lesioni mucose con fibrosi causata da biopsie o peristalsi
finizione (HD) e dotati di tecnologia
NBI, FICE, i-Scan, sta favorendo la
3. Lesioni presenti nell’ambito di malattie infiammatorie croniche
caratterizzazione del pattern vascolare
intestinali
(classificazioni di Sano in Giappone e
4. Carcinoma superficiale residuo/recidivo dopo resezione endoscopica
NICE in Occidente), però con una accuratezza diagnostica inferiore ai “pit
pattern”di Kudo (4-5).
Un altro criterio utile per predire il rischio di invasione Tecnica
nella sottomucosa delle lesioni è quello di identifica- La ESD del colon è più difficile di quella gastrica e più
re la corretta morfologia secondo la Classificazione di complessa della EMR per le seguenti ragioni (8-11):
Parigi.
parete più sottile con maggiore rischio di insulto
Studi giapponesi hanno stabilito che lesioni a diffusione
termico e perforazione
laterale (Lateral Spreading Tumors o LST) di tipo gra-
Francesco Azzolini et al > ESD colorettale: tecnica e risultati
282
1
nulare omogeneo (LST-GH) hanno generalmente un rischio basso di invasione sottomucosa, mentre questo
è più alto per i LST granulari ad aspetto disomogeneo
con noduli di grandi dimensioni (LST Granular Mixed
o LST-GM), a livello dei quali è solitamente localizzata
l’infiltrazione neoplastica.
per questo motivo, LST-GM > 20 millimetri possono
essere rimossi con ESD o EPMR, in quest’ultimo caso
pianificando l’asportazione “en bloc” della porzione
nodulare.
Gli LST non-granulari (LST-NG) hanno invece un più
elevato tasso di invasione sottomucosa (circa 30%),
spesso multifocale, e rappresentano una indicazione
specifica per la ESD (6).
In generale la ESD è indicata per la resezione en bloc
delle lesioni ad elevato potenziale maligno per le quali
è necessaria una accurata valutazione istologica del
rischio di metastasi linfonodali.
Altre indicazioni specifiche alla ESD sono le lesioni con
fibrosi della sottomucosa (secondaria a biopsie, peristalsi, precedenti trattamenti), e lesioni in pazienti con
malattie infiammatorie croniche intestinali.
Nella Tabella 1 sono elencate le indicazioni alla ESD
colorettale, secondo il “Colorectal ESD standardization
implementation working group” (7).
Infine, nella scelta della tecnica di resezione va valutata
l’età, le comorbidità del paziente, l’esperienza dell’operatore e la disponibilità di risorse del Centro.
lume ridotto ed angolato vs. ampio e non angolato
pliche presenti vs. assenti
organo estremamente mobile vs. relativamente
immobile
distanza della lesione dall’orifizio di accesso ampia
vs. breve, quindi con difficile controllo dei movimenti
dello strumento.
La identificazione dei margini della lesione neoplastica
è di solitamente semplice e la marcatura periferica non
è indispensabile. L’utilizzo di un cappuccio trasparente
sulla punta dell’endoscopio aiuta nella controtrazione
e nella esposizione della sottomucosa. Allo stesso modo, la forza di gravità, sfruttata scegliendo il corretto
decubito del paziente a sollevare il lembo già parzialmente distaccato dalla parete intestinale, in modo da
facilitare l’identificazione del piano di dissezione nella
sottomucosa.
Endoscopi sottili con possibilità di angolazioni acute
possono facilitare la procedura. Nonostante in Giappone siano stati ideati endoscopi dedicati alla ESD principalmente per le precedure nello stomaco (a doppia
angolazione), nel colon vengono impiegati gastroscopi
per la resezione delle lesioni del retto sigma e coloscopi pediatrici per quelle nel colon destro. è auspicabile
che sia disponibile un canale di lavaggio ausiliario per
l’identificazione precisa della sede di sanguinamento
intraprocedurale, che si verifica frequentemente.
L’impiego di soluzioni a lunga permanenza nella sottomucosa come l’acido ialuronico, il glicerolo (11) o la
idrossipropil-metilcellulosa riducono il rischio perforativo
e sono raccomandate per la resezione delle lesioni che
presentano uno scarso sollevamento per fibrosi della
sottomucosa. In questi casi un ulteriore aiuto può venire dall’utilizzo di aghi diatermici con capacità di sollevamento incorporata con i quali è più facile rinnovare il
lifting della sottomucosa (HybridKnife ERBE, Tubingen,
Germany; Flushknife, Fujifilm medical, Japan). Recentemente sono disponibili in Italia accessori specifici per
la ESD nel colon come l’IT-knife nano (Olympus, Tokio,
Japan), e l’SB knife (Sumitomo Bakelite, SUMIUS), probabilmente vantaggiosi nella dissezione sottomucosa di
lesioni cicatriziali.
In Italia non sono ancora disponibili aghi diatermici bipolari (Jet-B-knife, Zeon Medical, Japan) che riducono
il rischio di danno termico della parete e che rappresentano l’accessorio di scelta degli esperti del National
Cancer Center di Tokyo in Giappone (11).
L’utilizzo della CO2 è raccomandabile, perché riduce
il discomfort al paziente essendo eliminata più rapidamente dell’aria ambiente, e riduce l’entità dello pneumoperitoneo in caso di perforazione.
Le modalità di emostasi non differiscono da quelle
usate per la ESD gastrica, anche se il rischio di danno
termico è maggiore per cui, oltre a pinze monopolari
(Coagrasper,Olympus), sono disponibili pinze bipolari
(Hemostat-YForceps; Pentax, Tokyo, Japan) (11).
Risultati
Il più importante studio sulla ESD nel colonretto è quello
Giapponese, multicentrico, condotto su 1.111 lesioni neoplastiche (12). Questo studio dimostra che la ESD ottiene
risultati brillanti, significativamente superiori a tutte le serie
di EMR, con una elevata percentuale di resezione en bloc e
curativa rispettivamente del 88% e 89%. La percentuale di
eventi avversi è accettabile: 4.9% di perforazioni, 1.5% di
sanguinamento tardivo. Fattori di rischio per eventi avversi
all’analisi univariata sono risultati le dimensioni superiori a 5
cm e un numero di procedure inferiore a 50/anno. Numerosi studi Giapponesi ed orientali hanno confermato questi
risultati.
I lavori europei sono esigui rispetto a quelli orientali (13).
Nonostante una prevalente inclusione di lesioni neoplastiche localizzate nel retto, più semplici e meno rischiose
delle lesioni coliche, sono stati ottenuti risultati inferiori
in termini di resezione curativa con una percentuale di
eventi avversi significativamente maggiore (Tabella 2).
La performance e gli eventi avversi della ESD nel colon
sono chiaramente correlate al volume di attività e alla
learning curve e questo può spiegare le differenze di risultati tra il mondo occidentale e l’oriente (14).
Protocollo di training
la ESD è una tecnica complessa e rischiosa, inizialmente
utilizzata per la resezione delle lesioni neoplastiche precoci
dello stomaco e solo successivamente per quelle del colon
Tabella 2: ESD colorettali: risultati paesi occidentali
Retto
/tot.
(n.)
Dimensione
diametro
(mm)
En bloc + R0
(%)
Recidiva
o Resezione
non curativa
Eventi avversi
(perforazioni/emorragie)
(%)
Hurlstone 2007 (20)
42 /0
14 /42
>20
74
19
14.3 (2.4/11.9)
Hurlstone 2008 (21)
0 /30
20 /32
Type 0-II: 12
LST: 30
Is: 26
83
9
16 (0/16)
Coda 2010 (22)
13 /1
3 /14
27
42
7
35 (28/7)
Farhat 2011 (23)
86 /0
72 /86
32
62
?
29.2 (18/11.2)
Azzolini 2011 (24)
0 /11
11 /11
40
54
9
9 (9/0)
Probst 2012 (26)
76 /0
66 /76
46
70
8
9.2 (1.3/7.9)
Iacopini 2012 (25)
60 /0
30 /60
29
68
3
2.4 (1.8/0.6)
Repici 2013 (27)
40 /0
40 /40
47
80
3
7.5 (2.5/5)
Rahmi 2014 (28)
40 /6
46 /46
35
64
12
31 (18/13)
Giorn
Ital2 OTTOBRE
End Dig 2014;37:281-286
LUNEDì
- I SESSIONE
Lesioni naive
/cicatriziali
(n.)
283
15
ESD colorettale: tecnica e risultati
e retto. I motivi di tale posticipo sono intrinseci alle diverse,
ed in alcuni casi opposte, caratteristiche anatomiche dello
stomaco e del colon. Queste caratteristiche anatomiche
sono direttamente correlate a diversi gradi di difficoltà
della ESD, misurabili indirettamente dal tempo di procedura e dal rischio di eventi avversi, il più rilevante dei quali
è la perforazione. Per queste motivazioni, il programma
standard di training per la ESD in Giappone è basato
sull’acquisizione progressiva di livelli sempre maggiori di
competenza a partire da sedi a difficoltà bassa (stomaco:
terzo medio e distale) ed intermedia (stomaco: angulus,
terzo prossimale, cardias). Solo dopo un numero variabile
di 30-50 ESDs gastriche, è autorizzata la procedura nelle
sedi ad elevata difficoltà: colon, esofago, duodeno (1), altrimenti gravate da un elevatissimo rischio di perforazione
(7). Due ulteriori considerazioni sono importanti:
ogni sede ha proprie peculiarità e richiede
specifiche competenze: una esperienza elevata in
ESD gastrica non è sufficiente per eseguire la ESD
colorettale con successo e senza eventi avversi
(12)
il programma di training Giapponese è basato su
una rigida progressione nei ruoli e negli incarichi
(osservatore, assistente), prima che l’endoscopista
in training abbia la possibilità di eseguire la
procedura come operatore principale.
Francesco Azzolini et al > ESD colorettale: tecnica e risultati
284
1
questo programma di training non è realizzabile in Occidente per la bassa incidenza di cancro gastrico e per la
mancanza di Esperti supervisori. Per sopperire a questi
problemi sono raccomandati i seguenti passaggi:
esperienza elevata in endoscopia operativa
(EMR, emostasi emorragie digestive, chiusura
perforazioni);
osservazione di numerose procedure e confronto
con Esperti (in Giappone, a corsi live);
acquisizione della competenza nella ESD del
retto (7).
Il retto si pone in una posizione di difficoltà intermedia
fra stomaco e colon e, per la sua posizione extraperitoneale, ha un trascurabile rischio di peritonite in caso di
perforazione (7). Inoltre, esperti giapponesi e la Società
Europea di Endoscopia (ESGE) ritengono che il percorso
di training per la ESD in occidente debba includere una
iniziale competenza su modelli animali prima di eseguire
la procedura sull’uomo, e che tale competenza abbia
importante rilevanza medico-legale (8). Il numero di procedure da eseguire su modello animale non è ancora
definito: due studi hanno dimostrato che 15 o 30 procedure sono necessarie per una riduzione significativa dei
tempi operativi, misura surrogata di competenza (15-16).
non ci sono dati condivisi che indichino il percorso di training per la ESD per gli endoscopisti occidentali (Tabella
3). Studi Giapponesi sulla curva di apprendimento per
la ESD colorettale indicano che la competenza viene
acquisita dopo 30-40 procedure (17-18). Questi studi
non sono riproducibili da endoscopisti europei:
- punto di partenza è stato considerato la competenza
in ESD gastrica;
- lesioni del colon e del retto sono state considerate
insieme senza prendere in considerazione le diverse
difficoltà tecniche, come anche in uno studio europeo.
Un unico lavoro, italiano, ha indagato l’efficacia del protocollo di training proposto dagli esperti ed adatto per gli endoscopisti occidentali (19).
Questo studio ha dimostrato che un endoscopista, senza
supervisione, raggiunge un livello di competenza minimo
nella ESD colo-rettale seguendo il seguente schema:
livello di esperto in endoscopia terapeutica
(prerequisito per iniziare il training)
training pre-operativo: 5 ESDs su organo isolato
e breve periodo (15 giorni) da osservatore presso
un centro Esperto in Giappone
20 ESD nel retto
20 ESD nel colon.
Limite di questo studio è l’inclusione di un unico endoscopista ed è quindi indispensabile che il training per la ESD progredisca sotto un controllo costante dei risultati personali.
Corrispondenza
Francesco Azzolini
e-mail: [email protected]
Federico Iacopini
e-mail: [email protected]
Lucio Petruzziello
e-mail: [email protected]
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(Giappone)
(Giappone)
Iacopini 2012 (19)
(Italia)
Probst 2012 (26)
(Germania)
Retrospettivo
Retrospettivo
Retrospettivo
Prospettico
Retrospettivo
g-ESD: 100
g-ESD: 20
g-ESD: > 20
Nessuna
n.d.
Supervisione
No
Si
Si
No
No
Numero totale di Lesioni
69
120
50
60
75
49%
27%
28%
inclusione
sequenziale:
dal retto al colon
87%
2
1
2
1
2
Tempi operativi
Tempi operativi
Autosufficienza
Eb bloc > 80%
+ tempi operativi
Successo
34
40
20
20 nel colon
20 nel retto
50
Disegno dello studio
Precedente esperienza
ESD (n.)
Percentuale
di Lesioni del Retto
Numero Trainee coinvolti
definizione di
competenza
Numero procedure
necessarie per acquisto
della competenza
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LUNEDì
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n.a. = non applicabile; n.d. = non disponibile
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