OGGETTO: G.S.V. Spartan Race - 27/06/2014 - ore 19.00 IO SOTTOSCRITTO: Nome Data di nascita Tel. Contatto Facebook SCARICO DI RESPONSABILITÀ Cognome Residenza E-mail CONCORDO E MI ASSUMO OGNI RESPONSABILITÀ IN MERITO AD INFORTUNI (TABELLA A) CHE POSSANO AVVENIRE DURANTE LA GARA IN OGGETTO E RILASCIO AUTORIZZAZIONE A TRATTARE E PUBBLICARE IMMAGINI CHE MI RITRAGGONO DURANTE LA GARA STESSA O GLI EVENTI CORRELATI. TABELLA “A” (LESIONI CORRELATE ALLA PARTECIPAZIONE DELLA GARA IN OGGETTO) • Decesso • Annegamento • Distorsioni • Contatto con ceppi virali o batterici • Fratture • Ipotermia • Lesioni varie • Urti ed incidenti con veicoli • Morsi e/o punture di animali • Contatto con piante velenose urticanti o alle quali si è allergici • Incidenti durante lo svolgimento di attività su piattaforme sospese o sopraelevate, passaggi sospesi o qualsiasi altra attività in quota. MI IMPEGNO A COMUNICARE AGLI ORGANIZZATORI QUALSIASI PROBLEMA LEGATO ALLA MIA SALUTE O AL MIO STATO DURANTE LA MANIFESTAZIONE ED A INTERROMPERE PRONTAMENTE LA GARA. DICHIARO DI RINUNCIARE A QUALSIASI PRETESA PER LESIONI O DANNI DERIVANTI DALLA MANIFESTAZIONE NEI CONFRONTI DELLA SI.S.COM. SRL CON SEDE IN VIA ACQUAREGNA, 18 - TIVOLI. DICHIARO DI ESSERE IN BUONA SALUTE E DI NON AVERE PATOLOGIE INVALIDANTI E DI ESSERE QUALIFICATO PER PARTECIPARE A QUESTO EVENTO. IN CASO DI INFORTUNIO, ACCONSENTO A CHE MI VENGANO PRESTATE CURE MEDICHE E DI PRIMO SOCCORSO DA PARTE DI PERSONALE QUALIFICATO, E SOLLEVO IL SUDDETTO PERSONALE DA OGNI RESPONSABILITÀ DERIVATA DA QUESTI INTERVENTI. HO LETTO LO SCARICO DI RESPONSABILITÀ, NE HO COMPRESO ED ACCETTATO I TERMINI. Firma Data Nome Cell/Tel. RECAPITI PERSONA DA CONTATTARE IN CASO DI EMERGENZA (OBBLIGATORIO)