La sorvegLianza post-resezione endoscopica

La sorveglianza
post-resezione endoscopica
Chiara Viganò, Lorena Pirola, Marco Dinelli
UOS Endoscopia Digestiva, Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza
While in the setting of post-polypectomy
surveillance several consensus documents
and guidelines are available, to date
no specific recommendations have
been published on mucosal resection
(mucosectomy and submucosal
dissection). After piecemeal resection the
first endoscopic control should evaluate
the completeness of resection, so to avoid
“late” recurrences the first colonoscopy
is to be programmed at 6 months. In the
case of en bloc resection evidence-based
recommendations are lacking, but a first
examination 6-12 months after resection
can be suggested. After completeness of
resection has been established, further
follow-up will be histology driven.
Parole chiave: qualità della colonscopia,
resezione mucosa delle neoplasie colorettali
superficiali, follow-up endoscopico
Key words: quality of colonoscopy,
mucosal resection, early colorectal neoplasia,
endoscopic follow-up
INTRODUZIONE
Il termine di “resezione mucosa” comprende due tecniche distinte di endoterapia delle neoplasie colorettali
superficiali, ovvero la “mucosectomia” (EMR en bloc o
piecemeal) e la “dissezione sottomucosa” (ESD) (1,2).
Revisioni sistematiche sono disponibili per i differenti
aspetti tecnici delle due metodiche e per gli esiti nel breve e nel lungo termine (3-6) ma al momento non sono
state pubblicate raccomandazioni specifiche per la sorveglianza post-resezione.
Dati della letteratura
Le linee guida (LLGG) disponibili per la sorveglianza
post-polipectomia o resezione per carcinoma colorettale (7-12) sono sostanzialmente orientate da parametri di rischio istologici e non dal tipo di procedura
(polipectomia o resezione mucosa), ma lo scenario
della resezione mucosa può identificarsi nella categoria della “resezione completa”, pertanto prima di
applicare le LLGG basate sul reperto istologico si
dovrà quindi accertare la effettiva completezza della
procedura ovvero l’assenza di tumore residuo.
Nel 2009 Hotta et al hanno pubblicato una revisione retrospettiva della casistica del National Cancer
Center Hospital di Tokyo (13) relativa a 461 casi di
resezione di cui 34 (5.9%) con dimostrata recidiva
al follow-up: 28/34 casi furono identificati alla prima
colonscopia dopo una mediana di 114 giorni (range
74-471), ma 4 delle 6 lesioni perse al primo controllo
erano state controllate a 3 mesi ossia troppo precocemente secondo gli Autori. Gli stessi suggeriscono
una strategia di follow-up con il primo controllo a 6
mesi e quindi 3-5 anni per le resezioni en bloc, in
accordo con le LLGG della US Task Force (7,8), e
semestrale per le resezioni piecemeal, considerando che il tasso di recidive osservato aumentava dal
18.4% a 6 mesi al 30.8% a 24 mesi.
Uno studio prospettico recente ha dimostrato che
una resezione incompleta è possibile fino nel 10%
delle polipectomie, con aumentato rischio (17,3%)
per lesioni sessili > 1 cm e per le lesioni con istotipo
sessile serrato (31%); non solo, l’incompletezza della resezione variava sensibilmente fra operatore ed
operatore, dal 6,5% al 22.7%(14). È inoltre da tempo
Giorn Ital End Dig 2014;37:293-296
Sebbene siano disponibili documenti
di consenso relativi alla sorveglianza
post-polipectomia, non sono ancora
state pubblicate linee guida specifiche
per la resezione mucosa (mucosectomia
o dissezione sottomucosa), en bloc o
piecemeal. Se si valuta il problema in
termini di esito della procedura, in caso
di resezione piecemeal il primo controllo
endoscopico deve essere orientato a
valutare la completezza della resezione
e il miglior compromesso per non
perdere recidive tardive, è programmare
la prima colonscopia a 6 mesi. Per le
resezioni complete, pur non essendoci
consenso o indicazioni basate
sull’evidenza, si può ragionevolmente
suggerire una prima colonscopia fra 6
e 12 mesi. Accertata la completezza
della resezione, l’istololgia della lesione
guiderà infine il follow-up successivo.
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La sorveglianza post-resezione
endoscopica
Chiara Viganò et al > Follow up post-resezione endoscopica
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provato che il 19-27% dei carcinomi intervallari insorge
negli stessi segmenti di colon della polipectomia indice
(15,16).
In un altro recente studio prospettico multicentrico
australiano (17) sono state osservate 479 lesioni sessili >2 cm suscettibili di resezione mucosa; il 90% circa delle lesioni è stato intenzionalmente resecato alla
prima colonscopia: la strategia di sorveglianza è stata
una prima colonscopia con biopsie della cicatrice a 4
mesi ed il tasso di recidiva è stato del 19% a 4 mesi e
dello 0.6% a 12 mesi.
Lo stesso gruppo ha pubblicato i risultati in termini
di recidiva a lungo termine dopo 1.000 resezioni piecemeal consecutive di lesioni >20 mm, riportando
percentuali di residuo/recidiva precoce (a 4 mesi) del
16.0% e tardiva (a 16 mesi) del 4.0% (18). La recidiva
adenomatosa risultava piccola ed unifocale, quindi gestibile endoscopicamente in oltre il 93% dei casi.
Gli autori quindi dichiarano che se nel campione di
mucosectomia non vi è invasione sottomucosa tale da
richiedere la radicalizzazione chirurgica, allora un protocollo di sorveglianza endoscopica a 4 e 16 mesi per
eventuale ritrattamento consente di ottenere una percentuale del 98.1% di pazienti adenoma-free.
Nel 2009 Repici et al (3) hanno pubblicato una revisione sulla mucosectomia discutendone i principi, la
tecnica e gli esiti. Secondo l’opinione degli Autori era
indicato un follow-up aggressivo (ogni 3 mesi dopo resezione piecemeal per i primi 2 anni; ogni 3-6 mesi per
i primi 2 anni in caso di resezione en bloc) se presente carcinoma superficiale (limitato alla sottomucosa).
In una recente revisione sistematica sulla dissezione
sottomucosa (4) per lesioni neoplastiche superficiali
del colon retto, nei 13 studi pubblicati su 1397 casi
R0 trattati con un follow-up disponibile, i pazienti sono
stati seguiti per un tempo mediano di 22 mesi (range
6-43 mesi) con un tasso di recidiva sorprendentemente trascurabile (1 caso su 1397 - pooled risk 0.07%),
ma non è stato affrontato il tema specifico della sorveglianza.
Anche super-esperti di dissezione sottomucosa giapponesi hanno dichiarato il comportamento adottato
presso la loro istituzione, National Cancer Center Hospital di Tokyo (2): la prima colonscopia di follow-up è
programmata a 1 anno da una resezione en bloc e a 6
mesi da una resezione piecemeal; anche in caso di resezione curativa questi Autori suggeriscono di completare con EUS o TC in presenza di un’infiltrazione sm1 e
resezione piecemeal, programmando un monitoraggio
semestrale del CEA e annuale di TC e colonscopia per
5 anni. Si raccomanda la chirurgia per infiltrazioni da
sm2 e oltre, per i casi con invasione linfatica ed i casi di
carcinoma scarsamente differenziato.
L’applicazione di tecniche di potenziamento dell’imma-
gine endoscopica (NBI, magnificazione) può svolgere
un ruolo importante nel valutare la completezza della
resezione.
Dati italiani (19) su 79 resezioni piecemeal valutate con
magnificazione dei margini esterni ed interni come guida al successivo trattamento e controllate sistematicamente a 6 mesi dalla resezione indice, riportano tassi
di recidiva locale del 2.6% ad un follow-up medio di
32 mesi.
Analoghi risultati sono stati riportati in uno studio prospettico multicentrico italiano (20) che ha analizzato il
sottogruppo di 385 lesioni colorettali > 25 mm, trattate
in larghissima maggioranza con resezione piecemeal
(95.6%).anche in questo caso il controllo endoscopico
era programmato dal protocollo a 6 e 12 mesi dalla
resezione con percentuali di residuo/recidiva a 12 mesi
del 6.5%.
Indicazioni operative
Dalle LLGG generali sulla sorveglianza post-polipectomia, dalle revisioni sistematiche e dai pochi studi prospettici disponibili è possibile dedurre dunque una serie
di indicazioni (se non vere e proprie raccomandazioni)
operative (Tabella 1). In particolare secondo la US Task
Force (7,8) in caso di resezione piecemeal non vi sono
evidenze sufficienti per raccomandazioni specifiche ma
si suggerisce di controllare entro 1 anno dalla resezione
mucosa la completezza della resezione e quindi applicare
poi le LLGG relative all’istotipo della lesione indice. Nel
2011 il Cancer Council australiano ha pubblicato delle
LLGG (10) ove si specifica che in caso di asportazione di
adenomi sessili o LST, se esiste un ragionevole dubbio di
non completezza della resezione, la prima colonscopia di
controllo deve effettuarsi entro 3-6 mesi e poi a 12 mesi;
una volta esclusa la recidiva si rinvia alle raccomandazioni relative a istotipo, dimensioni e numero di adenomi
rimossi alla colonscopia indice. Nel 2013 LLGG canadesi a cura dell’associazione medica del British Columbia
(11) inerenti la sorveglianza dopo asportazione di polipi
e carcinoma colorettale confermavano il suggerimento
già contenuto nelle LLGG statunitensi ed australiane di
una prima colonscopia a 6 mesi, se esiste incertezza sulla
completezza della resezione, rinviando poi in assenza di
recidiva alle raccomandazioni generali relative agli adenomi avanzati (colonscopia successiva a 3 anni). Le LLGG
britanniche, pubblicate nel 2010 (9), in caso di adenomi
sessili di grandi dimensioni e resezioni piecemeal suggeriscono un primo controllo entro 3 mesi e quindi a 1 anno
se non identificato adenoma residuo o una possibile recidiva.
Le recenti LLGG europee ESGE del 2013 (12) si allineano
a suggerire una prima colonscopia a 6 mesi in caso di
resezione piecemeal.
Tabella 1: indicazioni operative per la sorveglianza endoscopica dopo resezione mucosa
Fonte bibliografica
Scenario
Indicazione
US Task Force 2006 & 2012
(7,8)
resezione piecemeal
evidenza insufficiente per fornire raccomandazioni;
colonscopia entro 1 anno: se resezione completa
applicare LLGG in base al rischio istologico
large sessile adenoma /
resezione piecemeal
colonscopia a 3 e 12 mesi: se non recidiva applicare
LLGG (rischio istologico)
large sessile Ad/LST o dubbio
di resezione incompleta
colonscopia a 3-6 mesi, poi a 12 mesi: se non recidiva
applicare le LLGG (rischio istologico)
dubbio su completezza
della resezione
colonscopia a 6 mesi: se non recidiva applicare
LLGG per adenomi “avanzati”
ESGE 2013 (12)
resezione piecemeal
colonscopia a 6 mesi
NCCH Tokyo 2014 (2)
resezione piecemeal
e Ca sm1
colonscopia a 6 mesi + CEA semestrale,
TAC e colonscopia annuali per 5 anni
ACE Study Group 2014 (18)
resezione piecemeal
large sessile/LST
colonscopia a 4 e 16 mesi
Cancer Council
Australia 2011 (10)
BCMA Canada 2013 (11)
Conclusioni
Non sono ancora pubblicate raccomandazioni di
consenso sulla sorveglianza delle lesioni asportate
tramite resezione mucosa, en bloc o piecemeal,
ma si possono desumere delle indicazioni dalle
più generali LLGG per la sorveglianza postpolipectomia.
Il concetto di fondo che lega queste indicazioni è
la qualità della colonscopia indice che possiamo
estendere alla qualità della procedura operativa,
polipectomia o resezione mucosa che sia.
La prima colonscopia di controllo deve assicurare la
completezza della resezione, piecemeal o en bloc,
e per evitare il rischio di perdere recidive tardive
è sensato programmare una prima colonscopia
a 4-6 mesi.
La sorveglianza successiva sarà orientata dal
rischio istologico della lesione indice, ma non è
ancora chiarito se mantenere una strategia di
controlli differente per le lesioni resecate con tecnica
piecemeal anche se autorevoli esperti orientali
hanno dichiarato protocolli aggressivi.
Sarebbe ideale che in ogni centro dove si eseguono
resezioni mucose fosse disponibile una revisione
periodica della completezza ed una valutazione del
tasso di recidive nel tempo. Mancano attualmente
studi prospettici ben disegnati dedicati alla
sorveglianza delle resezioni mucose sia piecemeal
che en bloc.
Corrispondenza
Marco Dinelli
UOS Endoscopia Digestiva
Azienda Ospedaliera San Gerardo
Via Pergolesi, 33 – 20900 Monza
Tel. + 39 039 2333407
Fax + 39 039 2332131
e-mail: [email protected]
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