TECNICHE RESETTIVE DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE Luca De Luca - Raffaele Manta PESARO - MODENA INTRODUZIONE - Rimozione di lesioni del colon è il più efficace intervento di prevenzione secondaria del CCR - Adeguata preparazione scientifica e esperienza tecnica - Resezione radicale di lesioni confinate alla mucosa o allo strato più superficiale della sottomucosa Mucosectomia (EMR) Dissezione sottomucosa (ESD) ANALISI DECISIONALE - Identificazione - Stadiazione - Classificazione - Scelta terapeutica - Altre variabili ANALISI DECISIONALE - Identificazione - Stadiazione - Classificazione - Scelta terapeutica - Altre variabili IDENTIFICAZIONE - Detection rate - Colonscopia potenziata (valutazione “minimal changes”)  Alta definizione  Magnificazione  Cromoendoscopia  Narrow Band Imaging  FICE STADIAZIONE - CLASSIFICAZIONE - Il riscontro di una lesione richiede un giudizio sul grado di infiltrazione parietale - Valutazione parametri per individuare la tecnica di resezione endoscopica più indicata  Pattern Morfologico  Pattern Ghiandolare  Pattern Vascolare Pattern Morfologico (PM) Pattern Morfologico (PM) Pit-Pattern (PP) e Pattern Vascolare (PV) I II IIIL IIIs IV Vi Vn PV irregular Potenziale infiltrazione sottomucosa Pattern non neoplastico Pattern neoplastico non invasivo I II IIIL IIIs invasivo IV Vi Vn Pattern neoplastico e rischio di Ca invasivo 0% 2.7% 2.8% 33.7% 91.5% ALTRE VARIABILI 1. Sede della lesione 2. Rapporto rischio / beneficio nel singolo paziente 3. Fattibilità (adeguata toilette, accessibilità alla lesione) 4. Disponibilità di tutti i supporti organizzativi OBIETTIVO Resezione curativa (Japanese Society for CCR) 1. Adenocarcinoma ben / moderatamente differenziato sm 1 (invasione sm <1000μ) 2. Resezione completa: margini laterali (>2 mm) e verticali (>0.5 mm) liberi da neoplasia (R0) 3. Assenza di invasione linfatica e vascolare INDICAZIONI 1. Neoplasia intra-mucosa (adenoma o adenoca G1 - G2): - lesione tipo 0 - IIa , 0 – IIb ≤20 mm - lesione tipo 0 – IIc + IIa, 0 – IIa + IIc ≤10 mm 2. LST ≤25 mm: - LST granulare omogeneo Piecemeal - LST nodulare misto En-bloc TECNICHE 1. Demarcazione 2. Iniezione sottomucosa 3. Asportazione Demarcazione Demarcazione  Permette di riconoscere l’area da asportare  Permette di riconoscere, sul pezzo asportato, i markers a garanzia dell’intento di radicalità Iniezione sottomucosa Iniezione sottomucosa  Riduce i rischi di danno termico alla muscolare e di perforazione  Aiuta ad identificare lesioni infiltranti (“segno del lifting” negativo)  Consente una buona valutazione del margine profondo in quanto privo di artefatti da elettrocoagulazione Durata Lifting Soluzione salina normale (0.9%) + adrenalina + indaco di carminio Soluzione salina ipertonica (3.7%) Vantaggi Svantaggi + Basso costo Facile da iniettare Pronta disponibilità Lifting poco duraturo ++ Basso costo Facile da iniettare Pronta disponibilità Danno e flogosi locale Acido jaluronico +++ Lunga durata del lifting Costo accessibile Costo elevato Non pronta disponibilità Dubbia stimolazione alla proliferazione cellule tumorali residue Idrossipropilmetil cellulosa +++ Lunga durata del lifting Costo accessibile Danno e flogosi locale Minimo danno locale Glicerolo ++ Basso costo Facile da iniettare Pronta disponibilità Destrosio (20-30-50%) ++ Basso costo Pronta disponibilità Albumina ++ Facile da iniettare Pronta disponibilità Costo elevato Danno e flogosi locale Fibrinogeno +++ Lunga durata del lifting Facile da iniettare Costo elevato Non pronta disponibilità Sangue autologo +++ Lunga durata del lifting Coagulazione Problemi etico/religiosi Dati limitati Asportazione  En-bloc o piecemeal  Piecemeal > tasso di recidive  Con o senza aspirazione 1. Iniezione, sollevamento e taglio 2. Strip biopsy 3. Resezione con cappuccio (EMRC) 4. Resezione con legatura elastica (EMRL) 1. Iniezione, sollevamento e taglio LNP completamente piatte o depresse (IIb – IIc) 2. Strip biopsy 3. Resezione con cappuccio (EMRC) 4. Resezione con legatura elastica (EMRL) METODICHE POST-PROCEDURALI 1. Trattamento con Argon Plasma Coagulator 2. Tatuaggio 3. Sutura della breccia mucosa METODICHE POST-PROCEDURALI 1. Trattamento con Argon Plasma Coagulator 2. Tatuaggio 3. Sutura della breccia mucosa METODICHE POST-PROCEDURALI 1. Trattamento con Argon Plasma Coagulator 2. Tatuaggio 3. Sutura della breccia mucosa