scheda iscrizione storica 2014

RISERVATO ALL’ ORGANIZZAZIONE
Protocollo
Numero di Gara
7° Historic Rally
Città di Trapani
15 – 16 novembre 2014
Apertura Iscrizioni Venerdì 17 Ottobre - Chiusura iscrizioni lunedì 10 Novembre
PER INFO: 328.4660302 - 333.7429997- 335.7184713
DOMANDA D’ISCRIZIONE AUTO STORICHE
CONCORRENTE
CONDUTTORE
NAVIGATORE
Cognome - Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo
Città - CAP
Nazione
Codice Fiscale
Telefono/Cell
Cat.
Licenza n.
Cat.
Patente n.
Scuderia
Lic. n.
DATI VETTURA
Raggruppamento
Periodo
Cilindrata
Categoria
Telaio
Classe
Marca e tipo
Anno
Targa
Vetture ammesse alla competizione
Periodo: D – E – F – G1 – G2 – H1 – H2 – I
Categoria: T – TC – GT – GTP – GTS
IMPORTANTE: Allegare al modulo iscrizione la fotocopia della 1° PAGINA DELLA FICHE HTP
Con l’iscrizione il concorrente dichiara per sé e per i propri Conduttori di conoscere il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento
Nazionale sportivo e il regolamento particolare di gara, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute.
Dichiara altresì di ritenere sollevati il Comitato Organizzatore, la CSAI, l’Ente proprietario o gestore delle strade percorse, nonché gli Ufficiali
di Gara e tutte le persone addette all’organizzazione, da ogni responsabilità circa eventuali danni occorsi ad esso concorrente, suoi
conduttori, suoi dipendenti o cose, oppure prodotti o causati a terzi o cosa da esso concorrente, suoi conduttori e sui dipendenti. In base
all’articolo 13 del D.L.GS 30 giugno 2003 numero 196 e successive integrazioni e modifiche per la tutela della privacy, il Concorrente con
l’iscrizione autorizza l’Organizzazione ad utilizzare i dati personali indicati nel presente modulo per gli usi e scopi consentiti dalla Legge,
comprese anche eventuali comunicazioni delle Forze dell’Ordine riguardo ad infrazioni accertate all’equipaggio in merito alle ricognizioni.
Data________________
Firma Concorrente ………………………. ………Firma 1° Conduttore ………………………………..Firma 2° Conduttore ………………………………………
Comitato Organizzatore: Erice Historic Car Via Virgilio 147 - 91100 Trapani
TASSA D’ISCRIZIONE AUTO STORICHE
€.450,00 escluso iva
In caso di rifiuto della pubblicità dell’organizzazione, le tasse di iscrizione saranno maggiorate di € 150,00
Concorrenti persona giuridica maggiorazione del 20%
Il pagamento della tassa d’iscrizione può essere effettuata nei seguenti modi:
-Bonifico bancario intestato a:
A.S.D. Erice Historic Car – carta PayPal –5338.7501.2369.9086 scad.10 / 16
Codice fiscale GFFGPP57SO6D423V.
-Bonifico bancario intestato a:
A.S.D. Erice Historic Ca r– BANCA DON RIZZO CREDITO COOPERATIVO
IBAN: IT 83N0894681850000015481327
La domanda d’iscrizione incompleta o non accompagnata dalla relativa tassa non sara’ considerata valida
ALLEGATI OBBLIGATORI
1. FOTO (cm 4x4) del conduttore e del navigator con nomi
2.
TASSA D’ISCRIZIONE
N.B. la domanda d’iscrizione dovrà pervenire entro e non oltre il 10 di novembre 2014,
tramite e-mail [email protected] o via fax allo 0923/364859
Data _________________
Firma ____________________________
DATI PER LA FATTURAZIONE
Intestazione……………………………………………………………………………………………………………………………….
Via………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CAP………………..Città………………………………………………………………………..Prov…………………………………..
Cod. Fisc. e P.IVA………………………………………………………………………………………………………………………..
Comitato Organizzatore: Erice Historic Car Via Virgilio 147 - 91100 Trapani

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