Scheda di iscrizione Autostoriche Entry Forms Historic Cars Auto

BELLUNO – ITALY
Riservato all’Organizzatore
Organiser Reserved
Protocollo
N. Gara
Gr./Classe
1-2-3 agosto 2014
Scheda di iscrizione Autostoriche
Entry Forms Historic Cars
Chiusura Iscrizione: 28 luglio 2014
Entries Closing:
“”
Concorrente
Competitor
DATI / DATA
Cognome
Surname
Nome
Name
Luogo e Data di Nascita
Birth - Place and Date
Pseudonimo
Pseudonym
Indirizzo – Via
Address - Street
CAP – Città
Postcode - Town
Telefono Cellulare
Mobile Phone
P.IVA o Codice Fiscale
(Only Italian
Competitor)
Licenza CSAI
Sporting Licence
n.
Cat.
Conduttore
Driver
n.
Conduttore di Riserva
Reserve Driver
Cat.
SCUDERIA
Team
n.
Cat.
Licenza CSAI
Sporting Lic.
VETTURA / Vehicle
GRUPPO
Auto Storiche
CLASSE
Historic Car
Marca – Modello
Make - Model
Cilindrata
Capacity
Fiche
n.
Raggr.
Periodo
Categoria
Classe
SOLO PER AUTO
STORICHE
Only Historic Car
TASSA ISCRIZIONE Entry Fee
foreign drivers
Telaio
Chaissis
1°
2°
3° 4°
classic
D E F G1 G2 H1 GR
HR
H2
I
T
TC
GT
GTS
700
850
1000
1150
1300
1600
N° Pass. Digitale
monoposto
IR
JR J1 J2 N
A
B
GTP
SIL
BC
2000
2500
>2000
>2500
€ 130,00 + IVA + (tot €. 158,60)
€. 110,00
Allegare quota di iscrizione a mezzo assegno o copia bonifico bancario (IT 07 J 08904 11900 011000 002012 ) BIC/SWIFT (ICRAITRRP40)
Ragione Sociale
FATTURARE
A:
P.IVA
Indirizzo
Il Sottoscritto chiede di essere iscritto alla Alpe del Nevegal e dichiara di conoscere e accettare il regolamento particolare della
Manifestazione. Il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale Sportivo, le cui norme TUTTE si impegna ad osservare. Dichiara altresì
di impegnarsi ad utilizzare l’abbigliamento di sicurezza e i caschi obbligatori prescritti e regolarmente omologati (in corso di validità) e di essere
osservante del Codice Etico stabilito dalla Federazione (pertanto con questa dichiarazione non è necessario predisporre le certificazioni previste per
l’abbigliamento protettivo e i caschi omologati e il Codice Etico). Dichiara inoltre di esonerare gli Enti Organizzativi, gli Ufficiali di Gara, nonché i loro
incaricati e dipendenti, da ogni responsabilità e di rinunciare ad ogni ricorso davanti ad arbitri od a tribunali per fatti verificati durante lo svolgimento
della competizione.
Firma Concorrente / Competitor’s Signature
Firma Conduttore / Driver’s Signature
____________________________________________
INVIARE A:
Send to:
___________________________________________
TRE CIME PROMOTOR A.S.D. - Via dell’Artigianato 3 – 32100 Belluno (BL) – Italy
Fax. 0437 1830149 - Cell. (mobile phone) 339 6815750
www.trecimepromotor.it
e-mail [email protected]

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