Modulo iscrizione - ACI Sport Italia

RISERVATO ALL’ORGANIZZATORE
SCUDERIA -ERICE –HISTORIC- CAR
PROT.N°
7° CRONOSCALATA- MONTE- ERICE - STORICA
N° DI GARA
DATA ARRIVO
27 / 28 / 29 / GIUGNO 2014
Campionato Italiano Montagna
Trofeo Italiano Montagna
Coppa CSAI Montagna
DOMANDA D’ISCRIZIONE
DA INVIARE ENTRO LE ORE 20.00
DEL 23 GIUGNO 2014
Campionato Automobilistico Siciliano
CONCORRENTE
CONDUTTORE
COND. DI RISERVA
COGNOME / NOME
Data e luogo di nascita
Indirizzo Residenza
CAP - CITTA’
RECAPITO TELEFONICO
INDIRIZZO E-MAIL
N° LICENZA E TIPO
Tess. ACI n
SCUDERIA-N LICENZA
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO
Marca Modello:
Cilindrata:
Anno Costruzione :
HTP – FIA N°
HTP – CSAI N°
Raggruppamento
1°
2°
3°
4°
D E F G1 GR G2
H1
HR
H2
I
IR
J R J1
J2
Periodo
Gruppo
N /A /B
T
TC
GT
GTS
GTP
SIL
BC /MP
Categoria
500 600 700 850 1000 1150 1300 1600 +1600 2000 +2000 2500 +2500 SN2500 SN3000
Classe
Formula:
Fo
ALLEGARE
ISCRIZIONE AUTO MODERNE
Marca
o Fotocopia
RACING START /
Modello
prima
pagina
E3 (EX V.S.O.)
Cilindrata
HTP Fia / Csai
/ E3 (EX GR 5 )
- Gruppo
- CLASSE
( *)IN CASO D’ISCRIZIONE AL GRUPPO E1 ITALIA, PRECISARE SE LA VETTURA APPARTIENE ALLA CATEGORIA
SUPERSTAR SI ⃝ NO ⃝
N /A /R /E3 /E3S / E 1 ITALIA < 2000/ SP KIT CAR / S 1600 / S 2000 / WRC │ CN / E1 ITALIA> 2000 / E2S / E2 B GT (**)
(**) LE VETTURE APPARTENENTI AL GRUPPO E2M SONO ESCLUSE DALLA COMPETIZIONE
PAGAMENTO
INTESTAZIONE
FATTURARA
Il pagamento può essere effettuato a mezzo assegno circolare intestato a:
A.S.D – SCUDERIA -Erice -Historic -Car
o a mezzo bonifico bancario su : Banca Don Rizzo Credito
Cooperativo
IBAN : IT83N0894681850000015481327
Auto Storiche tassa di Iscrizione iva (22% ) inclusa euro 256,20
Auto Moderne tassa di iscrizione iva (22% ) inclusa euro 256,20
NON SARANNO ACCETTATE ISCRIZIONI PRIVE DELLA RELATIVA TASSA
INVIARE A : A.S.D. ERICE- HISTORIC -CAR via Virgilio 147 – 91100 Trapani
Tel. 0923 364859 - Fax. 0923 364859 - E-mail : [email protected]
Info : 328. 4660302 – 333. 7429997 IL Sottoscritto chiede di essere iscritto alla”7°Cronoscala Monte Erice Storica” e dichiara di conoscere e accettare il
Regolamento Particolare della Manifestazione , il codice sportivo internazionale e il regolamento nazionale sportivo, le
cui norme tutte si impegna ad osservare .
Dichiara altresì di impegnarsi ad utilizzare l’abbigliamento di sicurezza e i caschi obbligatori prescritti e regolarmente
omologati (in corso di validità) e di essere osservante del Codice Etico stabilito dalla Federazione (pertanto con questa
dichiarazione non è necessario predisporre le certificazioni previste per l’abbigliamento protettivo e i caschi omologati e
il codice etico) dichiara inoltre di esonerare gli enti organizzativi , gli ufficiali di gara, nonché i loro incaricati e
dipendenti, da ogni responsabilità e di rinunciare ad ogni ricorso davanti ad arbitri od a tribunali per fatti verificati
durante lo svolgimento della competizione.
In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara in oggetto, i sottoscritti concorrenti e conduttore prendono
atto che i dati personali, contenuti nella presente domanda di iscrizione, saranno trattati per il perseguimento delle
finalità della gara.
Autorizzano pertanto l’organizzatore, ai sensi della legge 196/2003, a trattare, comunicare e diffondere tali dati,
dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dell’art.3 della legge richiamata.
IL CONCORRENTE
IL CONDUTTORE
LA RISERVA
7°Cronoscala Monte Erice Storica 27 / 28/ 29/ GIUGNO 2014

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