International Master in
Clinical Pharmacy
Universidad de Granada
Granada, 24 Marzo 2014
Dr. Estanislao Beltrán Montalbán
UGC de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitario San Cecilio
-Granada-
TRATTAMENTO
DEI DISTURBI MINORI IN GRAVIDANZA
Trattamento
dei disturbi minori in gravidanza
Estanislao Beltrán Montalbán
UGC de Ginecología y Obstetricia
Hospital Universitario San Cecilio - Granada
cambiamenti fisiologici della gravidanza
la gestazione è accompagnata da una serie di profonde modifiche
anatomiche, fisiologiche e biochimiche, che hanno generalmente un senso
di adattamento dell'organismo della madre in modo tale da poter portare a buon
fine la gestazione e poter rispondere alle richieste che ciò comporta
molti dei sintomi e dei disturbi minori che soffrono le donne
incinte sono condizionati precisamente da questi cambiamenti
fisiologici gestazionali
rischio da farmaci in gravidanza
principali disturbi minori in gravidanza
nausea, vomito (emesi gravidica)
pirosi (esofagite da reflusso)
prurito (colestasi intraepatica gravidica,
dermopatie gravidiche...)
stitichezza (stipsi)
infezioni urinarie
infezioni del tratto genitale inferiore: micosi
tricomoniasi
condilomi
anemia
disturbi circolatori
emesi gravidica semplice
molto frequente: nausea 50-90%, vomito 50%
eziologia multifattoriale: estrogeni,
HCG,
fattori psicologici/psicosociali,
disritmia gastrica
+
rilassamento cardias, ritardo evacuazione gastrica (progesterone)
clinica
i sintomi compaiono solitamente fra la 6ª e la 9ª settimana e normalmente
non superano la settimana 20
vomito preceduto da nausea, soprattutto al mattino
scompaiono lungo la giornata e non sono accompagnati da ripercussioni
generali né disturbi di laboratorio
trattamento
misure generali: evitare stress e fattori scatenanti,
supporto psicologico, psicoterapia...
…
misure dietetiche: concentrare i pasti a partire da mezzogiorno
pasti leggeri e frequenti
evitare grassi, fritti e condimenti forti
preferire alimenti solidi e freddi
evitare bevande con anidride carbonica
liquidi in piccole quantità
trattamento farmacologico:
vitamina B6
doxilamina
metoclopramide
prometazina
idrossizina
tietilperazina
dimenidrinato
radice di zenzero
antiemetici
esofagite da reflusso
molto frequente: 70- 80% nel terzo trimestre
tende a peggiorare con la progressione della gestazione
fisiopatologia: rilassamento del cardias (progesterone) +
aumento pressione intraddominale (compressione utero)
clinica: pirosi (sensazione urente epigastrica/retrosternale)
eccezionalmente: ulcerazione mucosa: sanguinamento
trattamento
misure igienico-dietetiche:
evitare il decubito subito dopo aver mangiato
alimenti molli (evitare fritti, salse, alcol)
alzare la testiera del letto...
trattamento farmacologico:
antiacido (almagato)
protettori della mucosa (sucralfato)
bloccanti recettori H2 (ranitidina/famotidina
–no cimetidina)
inibitori pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo)
prostigmina
stitichezza
molto frequente, quasi 50%
fisiopatologia
riduzione tono e peristalsi intestinale (progesterone)
rallentamento transito, maggior assorbimento acqua
fattori meccanici (compressione dall'utero gravido)
trattamento
aumento volume e umidità delle feci + stimolo motilità
assunzione dietetica di fibra, abbondanti liquidi, lassativi lievi
Linum usitatissimum
Plantago ovata
Rumex crispus
aumentano il volume, idrofili
antrachinoni, effetto lassativo lieve,
no effetti avversi sul feto
supposte di glicerina
umettanti fecali in clistere (diottilsolfosuccinato)
colestasi intraepatica della gravidanza
è la causa più frequente di prurito nella gestazione
frequenza 1-2 su mille gravidanze (maggior frequenza in alcuni paesi: 14%)
fisiopatologia: gli estrogeni favoriscono la stasi biliare
risposta anomala a fenomeni fisiologici
+
fattori ereditari?
ricorrenze 60-70%: "colestasi intraepatica recidivante della gravidanza”
clinica
prurito generalizzato (soprattutto nel terzo trimestre)
urine coluriche, acolia delle feci
ittero (incostante), nausea, insonnia, irritabilità...
miglioramento nelle prime 24 ore dopo il parto
aumento livelli plasmatici acidi biliari (11 mmol/l)
aumento delle transaminasi, della fosfatasi alcalina e a volte della bilirubina
diretta
aumento rischio parto prematuro (12-44%)
aumento mortalità fetale (1-3%):
vasospasmo coronarico,
necrosi vascolare placentare,
alterazione contrattilità miocardica fetale
trattamento:
agenti chelanti: colestiramina 12-30 mg/dì
+ vit K I.V (inibisce riassorbimento)
acido ursodesossicolico: 5-20 mg/kg/dì
riduce viscosità bile e facilita il flusso biliare
riduce l'infiammazione portale
inibisce riassorbimento acidi biliari nell'ileo terminale
antistaminici: idrossizina 25-50 mg/dì
corticosteroidi locali
dermopatie della gravidanza
gruppo eterogeneo di malattie pruriginose che interessano
la pelle soltanto nella gravidanza
tipi
eruzione atopica della gravidanza: eczema
prurigo gestationis
follicolite pruriginosa
eruzione polimorfa della gravidanza: papule e placche orticarioidi
pemfigoide gestazionale
eruzione atopica della gravidanza: eczema, prurigo, follicolite pruriginosa
lesioni eczematose estese, papulari o tipo follicolite
sono accompagnati da prurito
buona prognosi materno-fetale
ritornano dopo il parto
eruzione polimorfa della gravidanza: papule e placche orticarioidi
lesioni di tipo orticarioide con inizio in addome ed estensione a tutto
il corpo (no palmo-pianta né viso)
buona prognosi, spariscono dopo il parto
pemfigoide gestazionale ("herpes gestationis”)
papule, vescicole e bolle con estensione centrifuga
di solito ricompaiono in gravidanze successive
più frequente parto prematuro/ritardo della crescita intrauterina
trattamento
corticosteroidi in applicazione locale
antistaminici V.O.
eccezionalmente, corticosteroidi V.O. (per esempio: prednisone 0.5 mg/kg/dì)
infezioni urinarie
le più frequenti delle infezioni nelle donne incinte
forme cliniche: batteriuria asintomatica
cistite acuta
pielonefrite acuta
eziologia: E. Coli (75-90%), proteus, klebsiella, altri.
via ascendente dei batteri provenienti dal tubo digerente
attraverso l'uretra
batteriuria asintomatica
presenza di =/> 105 UFC/ml urina emessa in due diversi momenti
in una paziente del resto asintomatica
prevalenza del 2-12%
recidive 30%
aumento frequenza del peso basso e parto prematuro
complicazione: pielonefrite acuta 20-40% compressione uretere,
riduzione della peristalsi, stasi urinaria...
cistite acuta
incidenza 1-2%
clinica
disuria, pollachiuria, urgenza minzionale, molestie soprapubiche
presenza di piociti e batteri nell'urina, eventualmente ematuria
assenza di sintomi di malessere generale (febbre, cattivo stato generale)
profilassi:
Vaccinium macrocarpon
mirtillo rosso
cranberry
proantocianidine: inibiscono l'adesione delle fimbrie dell'E. coli all'urotelio
trattamento:
amoxicillina e derivati
amoxicillina+clavulanico
cefalosporine orali (cefixima, cefazolina)
nitrofurantoina, clotrimoxazolo
fosfomicina trometamolo
ciprofloxacina (norfloxacina, ciprofloxacina) controindicate
micosi vaginale
l'infezione vaginale più frequente durante la gravidanza
eziologia: candida albicans, torulopsis glabrata
vengono isolati nella vagina di 1/3 delle donne in età fertile,
anche in cavità orale e tratto gastrointestinale
soltanto metà delle donne con colture positive hanno dei sintomi
la gravidanza è un fattore di rischio:
estrogeni (aumento del glicogeno dell'epitelio vaginale)
immunosoppressione mediata da progesterone...
clinica
prurito intenso, leucorrea biancastra, dispareunia, disuria
trattamento
antimicotici topici (clotrimazolo, miconazolo, nistatina, econazolo)
Melaleuca alternifolia
assenza di genotossicità
no prove cliniche in donne incinte
gli antifungini sistemici sono controindicati
tricomoniasi vaginale
infezione da trasmissione sessuale
protozoo Trichomonas vaginalis
gli estrogeni favoriscono lo sviluppo del parassita:
frequenti ricorrenze durante la gravidanza
clinica
leucorrea maleodorante, bruciore, disuria, dispareunia
esplorazione: flusso giallastro-verdastro e schiumoso,
eritema ed edema vagina/cervice, lesioni punteggiate rosse
esame al microscopio caratteristico:
presenza del parassita, forma ovale,
flagello mobile
la tricomoniasi non trattata viene accompagnata da un rischio maggiore
di rottura prematura delle membrane
trattamento
clotrimoxazolo o metronidazolo topici (primo trimestre)
il metronidazolo via orale solo in secondo e terzo trimestre
e alla dose più bassa possibile
condilomi genitali
virus del papilloma umano
VPH: virus DNA della famiglia papovaviridae
tipi di basso rischio: 6 e 11: condilomi genitali
tipi di alto rischio: 16, 18...: cancro al collo
è l'infezione di trasmissione sessuale più frequente:
70% della popolazione sessualmente attiva
frequente anche in donne incinte
trattamento
podofillotossina
Imiquimod
sinecatechine del tè verde
controindicati nella gravidanza
applicazione locale acido tricloroacetico
criocoagulazione
elettrocoagulazione
estirpazione chirurgica
chirurgia con laser
anemia nella gravidanza
cambiamenti fisiologici nella gravidanza:
aumento volume plasmatico al di sopra di quello della massa
eritrocitaria
emodiluzione: falsa anemia da gravidanza
OMS (WHO): anemia vera nella gravidanza: Hb< 11 g/dl
le più frequenti durante la gravidanza sono:
l'anemia sideropenica: da deficit di ferro
l'anemia megaloblastica: da deficit di vit. B12
da deficit di acido folico
il feto ha priorità e generalmente non ha problemi, eccetto in casi severi
trattamento
anemia sideropenica 60 mg Fe elementale/dì (solfato/gluconato ferroso V.O.)
anemia megaloblastica 1-5 mg acido folico /8 ore/3-4 mesi V.O.
1 mg Vit. B12 al mese V.I.M.
disturbi circolatori (edemi, varici, emorroidi)
molto frequenti durante la gravidanza (~40%)
influenza cambiamenti fisiologici (tono vascolare,
alterazioni idrostatiche...)
trattamento
misure d'igiene posturale, calze compressive...
uso di preparati ad azione astringente/venotonica
…
Hamamelis virginiana (corteccia)
Camellia sinensis (tè nero)
astringenti, applicazione locale
NO uso interno in donne incinte
Vaccinium myrtillus
Aesculus hippocastanum
astringenti, venotonici,
emostatici
provati in donne incinte,
no effetti avversi in uso interno
flebotonici:
rutoside
idrossietilrutoside
hidrosmina, diosmina
flavodato disodico...
non ci sono dati conclusivi sulla relativa sicurezza in gravidanza,
sebbene non siano stati descritti effetti negativi
Grazie per l’attenzione
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