I SESSIONE ARTROSI ED ARTRITI RM DELLE PICCOLE ARTICOLAZIONI Il razionale dell’esame Francesco Borraccia, Potenza RISONANZA MAGNETICA DELLE PICCOLE ARTICOLAZIONI ESAME DI III LIVELLO DA ESEGUIRE SU RICHIESTA DELLO SPECIALISTA REUMATOLOGO O DEL MMG CON RICETTA SUGGERITA SEMPRE DAL REUMATOLOGO I TREDICI RAGGRUPPAMENTI NOSOGRAFICI SECONDO LA SOCIETA’ ITALIANA DI REUMATOLOGIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. ARTRITI PRIMARIE E SPONDILO-‐ENTESOARTRITI CONNETTIVITI E VASCULITI (MALATTIE REUMATICHE SISTEMICHE) ARTRITI DA AGENTI INFETTIVI ARTROPATIE DA MICROCRISTALLI E DISMETABOLICHE ARTROSI (OSTEOARTROSI) AFFEZIONI DOLOROSE NON REUMATICHE DEL RACHIDE REUMATISMI EXTRA-‐ARTICOLARI SINDROMI NEUROLOGICHE, NEUROVASCOLARI E PSICHICHE MALATTIE DELL'OSSO MALATTIE CONGENITE DEL CONNETTIVO NEOPLASIE E SINDROMI CORRELATE ALTRE MALATTIE CON POSSIBILI MANIFESTAZIONI REUMATOLOGICHE MISCELLANEA CLASSIFICAZIONE DELLE ARTRITI MALATTIE ARTICOLARI REUMATICHE • FOLTO GRUPPO DI PATOLOGIE • DI TALE GRUPPO RELATIVAMENTE POCHE SONO QUELLE CHE COLPISCONO LE PICCOLE ARTICOLAZIONI, OSSIA LO SCHELETRO APPENDICOLARE. IN QUESTO MARE MAGNUM…. LE PATOLOGIE CHE COLPISCONO LO SCHELETRO APPENDICOLARE SONO: • ARTRITE REUMATOIDE • SPONDILOENTESOARTRI TI SIERONEGATIVE ENTRAMBI QUESTI GRUPPI DI PATOLOGIE HANNO UN DECORSO NEL TEMPO CHE PASSA ATTRAVERSO FASI SUCCESSIVE: FASE CONCLAMATA • FASE PRE RADIOLOGICA • FASE RADIOLOGICA • FASE CONCLAMATA LA RM DELLE PICCOLE ARTICOLAZIONI, E NON SOLO… • SI COLLOCA, QUALE • LA FASE PRECOCE, METODO RADIOLOGICO VIENE DETTA, CON UN PER STUDIARE LE INGLESISMO DI MALATTIE ARTICOLARI SUCCESSO, ANCHE REUMATICHE, QUANDO FASE ESSE SI TROVANO NELLA PRIMA DI QUESTE TRE FASI, A PRESCINDERE DELLA MALATTIA CUI CI SI RIFERISCE. INFATTI… • LA RM DELLE PICCOLE ARTICOLAZIONI E’ PRESSOCHE’ INUTILE NELLE FASI SUCCESSIVE ALLA FASE EARLY, SALVO CASI SPECIFICI. • IN QUESTE FASI SUCCESSIVE SI POSSONO UTILIZZARE IN ALTERNATIVA ALTRI MEZZI PIU’ SEMPLICI E MENO COSTOSI COME LA CLINICA O LA RADIOLOGIA TRADIZIONALE. MA A MONTE DELLA RM DELLE PICCOLE ARTICOLAZIONI • COME SI SELEZIONANO I PAZIENTI IN FASE EARLY? • CON LA CLINICA E L’INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO, CON L’AUSILIO ANCHE DEL QUADRO LABORATORISTICO, MA COMUNQUE A PARTIRE DA UNA IN TUTTI I CASI • LA RISONANZA MAGNETICA CI CONSENTE DI VEDERE NELLA PATOLOGIA IN ESAME SEMPRE GLI STESSI SEGNI, CON ALCUNE VARIANTI. • MA ANDIAMO PER ORDINE, ESAMINANDO CIASCUNA PATOLOGIA, CON I VARI “SUB SETS” CLINICI. ARTRITE REUMATOIDE (AR) • LE SEDI DI INTERESSAMENTO DELLO SCHELETRO APPENDICOLARE IN QUESTA PATOLOGIA SONO: • ARTICOLAZIONI METACARPO-‐FALANGEE • ARTICOLAZIONI METARSO-‐FALANGEE • ARTICOLAZIONI INTERFALANGEE PROSSIMALI DI MANI E PIEDI ARTRITE REUMATOIDE (AR) • FASI EVOLUTIVE DAL PUNTO DI VISTA ANATOMO-‐ PATOLOGICO DELLA MALATTIA E CARATTERISTICHE RM DI DETTE FASI FASE SINOVITICA PURA 1. VERSAMENTO ARTICOLARE – FRANCAMENTE IPERINTENSO NELLE SE T2 E STIR • DISTENSIONE DELLA CAPSULA. • ALLARGAMENTO DELLA RIMA ARTICOLARE. FASE SINOVITICA PURA 1. IPERTROFIA DELLA MEMBRANA SINOVIALE • TESSUTO IPOINTENSO NELLE SEQUENZE SE T1 PESATE CON ISPESSIMENTO DELLA CAPSULA ARTICOLARE. • IPERINTENSO DOPO CONTRASTO FASE SINOVITICA PURA 1. COMPARSA DEL PANNO – TENUE IPOINTENSITA’ NELLE SEQUENZE T1 – IPERINTENSITA’ NELLE SEQUENZE SE T2 E STIR FASE SINOVIAL-‐CARTILAGINEA • INVASIONE DELLA CARTILAGINE ARTICOLARE • DISTRUZIONE DELLA CARTILAGINE • INFILTRAZIONE NELL’OSSO • EDEMA • CISTI • EROSIONI OSSEE FASE ANCHILOSANTE • SCOMPARSA DELLA RIMA ARTICOLARE • PRODUZIONE DI TESSUTO FIBROSO • OSSIFICAZIONE • ANCHILOSI • LUSSAZIONI COSA CI CHIEDE IL REUMATOLOGO? • • • • • • C’E’ INFIAMMAZIONE? E’ UNA INFIAMMAZIONE ATTIVA? CI SONO ALTERAZIONI STRUTTURALI? QUALI SONO? DOVE SONO? QUANTE SONO? PARAMETRI RM DI VALUTAZIONE • presenza di erosioni • sinovite prolifera0va • vascolarizzazione e stato di a2vità • edema osseo intraspongioso presenza di erosioni LE ALTERAZIONI STRUTTURALI • SONO INFORMAZIONI IMPORTANTI PER IL REUMATOLOGO E PER IL PAZIENTE • AI FINI PROGNOSTICI • E NOI GLIELO POSSIAMO DIRE AL REUMATOLOGO CON LARGO ANTICIPO SE UTILIZZIAMO LA RM. CHE UTILIZZARE PER LA VALUTAZIONE DEL DANNO ARTICOLARE? • RADIOLOGIA TRADIZIONALE • VANTAGGI – RIENTRA NEI PROTOCOLLI REUMATOLOGICI • SVANTAGGI – RITARDO NELLA DIAGNOSI E NELLA TERAPIA DI CIRCA 12 MESI CHE UTILIZZARE PER LA VALUTAZIONE DEL DANNO ARTICOLARE? • RISONANZA MAGNETICA • ANTICIPO DIAGNOSTICO CON IL RISCONTRO DEI SEGNI DI PATOLOGIA. • LA VALUTAZIONE E’ STATA CODIFICATA DALL’OMERACT RAMRIS. CON QUALI METODI? OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials) RAMRIS (Rheumatoid Arthrias Magneac Resonance Imaging Score) OMERACT RAMRIS • NON SI UTILIZZA NELLA PRATICA CLINICA, MA SOLO A FINI DI RICERCA O NELL’AMBITO DI TRIALS CLINICI. • NON ASPETTIAMOCI PERTANTO DI DOVER FARE LO SCORING NELLA PRATICA QUOTIDIANA. EROSIONE – TESTA DEL METACARPO EROSIONE DELLA BASE DELLA FALANGE SINOVITE –ARTICOLAZIONE MCF EDEMA OSSEO TESTA DEL METACARPO EDEMA OSSEO A LIVELLO DEL RADIO DISTALE EDEMA OSSEO A LIVELLO DI SCAFOIDE,SEMILUNARE, CAPITATO E DELLA BASE DEL METACARPO PROTOCOLLO RM PICCOLE ARTICOLAZIONI DA ADOTTARE NELLA AR – SEQUENZE DI BASE • • • • GE T1 STIR SE T1 SEQUENZE 3D • SCANSIONI CORONALI ED ASSIALI PROTOCOLLO RM PICCOLE ARTICOLAZIONI DA ADOTTARE NELLA AR – SEQUENZE DOPO CONTRASTO • SE T1 • FINO A 20 ACQUISIZIONI CONTINUE, SU CUI SI COSTRUISCE POI LA CURVA INTENSITA’ TEMPO SULLE ROI DI MASSIMA INTENSITA’. IL GRAFICO DELLA CURVA INTENSITA’ TEMPO • TEMPO DI RISALITA INIZIALE (RATE OF EARLY ENHANCEMENT) PLATEAU (RELATIVE ENHANCEMENT) ARTRITE REUMATOIDE MISURAZIONE DELL’ATTIVITA’ DI MALATTIA • VALUTAZIONE SEMIQUANTITATIVA DEL GRADO DI ENHANCEMENT DELLA MEMBRANA SINOVIALE (MS) DOPO MDC. • VALUTAZIONE DEL VOLUME DELLA MS CHE S’IMPREGNA DI MDC. • RM DINAMICA BASATA SUL CALCOLO DI UNA CURVA DI DIFFUSIONE DEL MDC DOPO INFUSIONE RAPIDA DELLO STESSO. ARTRITE REUMATOIDE MISURAZIONE DEL DANNO ARTICOLARE • EDEMA OSSEO NELLE SEQUENZE STIR – DIFFUSA IPERINTENSITA’ OSSEA TRABECOLARE NELLE T2. – SEGNALE IRREGOLARMENTE DIMINUITO IN T1. – AUMENTO NETTO E REGOLARE DEL SEGNALE DELL’EDEMA DOPO MDC IN T1. ARTRITE REUMATOIDE MISURAZIONE DEL DANNO ARTICOLARE • EROSIONE RM – PERDITA FOCALE A MARGINI NETTI DEL NORMALE SEGNALE A BASSA INTENSITA’ DELL’OSSO CORTICALE IN T1 O IPERINTENSITA’ IN T2. OSSERVAZIONI AI FINI DEL CONTEGGIO DELLE EROSIONI • LA SENSIBILITA’ DELLA RM NELL’EVIDENZIARE TUTTE LE EROSIONI REALMENTE PRESENTI DIPENDE DALL’INTERVALLO IMPOSTATO TRA DUE STRATI CONTIGUI, IL QUALE DEVE ESSERE IL MINORE POSSIBILE, COMPATIBILIMENTE CON LA RM USATA. • BISOGNA EFFETTUARE SULLO STESSO OSSO LA SCANSIONE SU ALMENO DUE PIANI, PER EVITARE GLI EFFETTI DI VOLUME PARZIALE. COME SI CONTANO LE EROSIONI? • CRITERI RAMRIS SU UN NUMERO PREFISSATO DI OSSA DELLE MANI, CON PUNTEGGIO DA 0 A 10 IN BASE ALLA PROPORZIONE DI OSSO INTERESSATO (0%, 1-‐10%, 11-‐20%) SPONDILOENTESOARTRITI SIERONEGATIVE o SPONDILOARTRITI o SpA SPONDILITE ANCHILOSANTE ARTRITE PSORIASICA ARTRITE REATTIVA (Are) ENTERO ARTRITE (AE) SpA INDIFFERENZIATA SPONDILITE ANCHILOSANTE (SA) • FASE PRE RADIOLOGICA – RARO INTERESSAMENTO PERIFERICO – QUANDO ESSO C’E’ DI SOLITO E’ GIOVANILE E S’ACCOMPAGNA AD ENTESITE, CHE DI SOLITO E’ BILATERALE. ARTRITE PSORIASICA (AP) • LA VISITA CLINICA LOCALIZZA LE SEDI INTERESSATE • SE CI SONO DEI DUBBI SULLE LOCALIZZAZIONI CLINICHEàWHOLE BODY MRI “PRENDE LA MIRA” E CI DICE: – SE C’E’ L’INFIAMMAZIONE – QUANTO E’ ESTESA – DOVE SI TROVA L’ANALOGIA DELLA CARTA GEOGRAFICA PRESA LIL A SM IRA, STUDIAMO IL OPPURE UPER-‐PARTICOLARE! PARTICOLARE! I SUB-‐SETS CLINICI DELL’AP • ARTRITE PREVALENTE O ISOLATA DELLE IF DISTALI • ARTRITE MUTILANTE (ACRO-‐OSTEOLISI) • POLIARTRITE SIMMETRICA (DITA AD ARTIGLIO) • OLIGOARTRITE (TENOSINOVITE E ARTRITE IF DISTALI) • IMPEGNO ASSILE • 8%-‐16% • 5% • 40%-‐60% – DITA A SALSICCIOTTO – DATTILITE (IFD, IFP E MCF o MTF) =ARTRITE E/O TENOSINOVITE STUDIO IN FASE EARLY TENOSINOVITE ENTESITI EDEMA OSSEO SINOVITE (MDC COME NELL’AR) DISTENSIONE DELLA CAPSULA ARTICOLARE GRADO D’INFIAMMAZIONE DEI TESSUTI CIRCOSTANTI AP ED AR • I METODI DI QUANTIFICAZIONE E DI VALUTAZIONE DELLA SINOVITE SONO IDENTICI IN ENTRAMBE LE PATOLOGIE. ARTRITE PSORIASICA • CORONALE STIR ARTRITE PSORIASICA • CORONALE T1 ARTRITE PSORIASICA • SAGITTALE STIR ARTRITE PSORIASICA • ASSIALE STIR ARTRITE PSORIASICA • ASSIALE STIR ARTRITE PSORIASICA • ASSIALE T1 LA SESSIONE ODIERNA • ARTROSI • ARTRITI I MESSAGGI DA PORTARE A CASA QUANDO LA RISONANZA MAGNETICA DELLE PICCOLE ARTICOLAZIONI? NELL’ARTROSI • MAI • OPPURE RARAMENTE IN CASI SELEZIONATI E CON QUESITI CLINICI MOLTO CIRCOSTANZIATI O FINALIZZATI AD OBIETTIVI CHIRURGICI BEN DEFINITI NELLE ARTRITI • ESEMPI • ARTRITE PSORIASICA CON INTERESSAMENTO DELLE • SU RICHIESTA DEL ARTICOLAZIONI REUMATOLOGO PER LO INTERFALANGEE DISTALI STUDIO IN FASE PRECOCE O PER LA VALUTAZIONE • OSTEOARTRITE EROSIVA DELLA RISPOSTA CON INTERESSAMENTO TERAPEUTICA DELLE IF PROSSIMALI E DISTALI IN PAZIENTI NON RESPONSIVI A TERAPIA • ARTRITE REUMATOIDE ARTRITI • MA ANCHE • ALTRE SPONDILOARTRITI CON INTERESSAMENTO PERIFERICO COME: – ARTRITE REATTIVA – SA (RARISSIMAMENTE LOCALIZZATA ALLE PICCOLE ARTICOLAZIONI) – FORME INDIFFERENZIATE DI SPONDILOARTRITE ASSOCIATE A MICI (IBD) LE PATOLOGIE IN GIOCO • OSTEOARTROSI • SPONDILOARTRITI INDIFFERENZIATE • MISURAZIONE DELL’ATTIVITA’ DI MALATTIA • MISURAZIONE DEL DANNO ARTICOLARE • MISURAZIONE DELL’EFFETTO DELLA TERAPIA CONCLUSIONI • LA RM SERVE PER LA DIAGNOSI: – DELL’INFIAMMAZIONE ATTIVA (NO RX / SI RM /SI US). – DELLE ALTERAZIONI STRUTTURALI (SI RX SI RM, CHE LA RM VEDE MOLTO PIU’ PRECOCEMENTE), IMPORTANTI AL CLINICO AI FINI PROGNOSTICI. CONCLUSIONI • LA RM SERVE PER IL MONITORAGGIO DELLA MALATTIA • LA RM SERVE PER LA RISPOSTA AL TRATTAMENTO (CHE ATTUALMENTE NON E’ ANCORA STANDARDIZZATA) • LA RM SERVE IN CASI PARTICOLARI IN CUI C’E’ UN DUBBIO CLINICO SULLA RISPOSTA AL TRATTAMENTO. QUALE APPARECCHIATURA DI RISONANZA MAGNETICA UTILIZZARE NELLE PICCOLE ARTICOLAZIONI? COME UTILIZZARLA NELLA PRATICA CLINICA? PASSO IL TESTIMONE AL PROSSIMO RELATORE!
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