Le Spondiloartriti

Le Spondiloartriti: un universo complesso
Carlo Salvarani,
Unità Operativa di Reumatologia,
Arcispedale S. Maria Nuova,
Reggio Emilia
Spondiloartriti
spondilite anchilosante
sindrome di Reiter e artrite reattiva
artrite enteropatica
artrite psoriasica
spondiloartriti indifferenziate

Caratteristiche Cliniche Comuni
delle Spondiloartriti
pattern di artrite periferica: interessamento
asimmetrico, predominante agli arti inferiori
evidenza radiologica di sacroileite
assenza del fattore reumatoide
assenza di noduli sottocutanei e delle
manifestazioni extra-articolari della AR
manifestazioni extra-articolari comuni (uveite
anteriore, etc)
aggregazione familiare
associazione con l’HLA-B27

Criteri di New York Modificati, 1984
Van der Linden et al, Arthritis Rheum 1984
dolore parte inferiore schiena di almeno 3 mesi di
durata migliorato dall’esercizio ma non dal riposo
limitazione della mobilità della colonna lombare nei
piani sagittale e frontale
riduzione dell’espansione toracica relativa ai valori
normali per età e sesso
sacroileite bilaterale di grado 2-4
sacroileite unilaterale di grado 3-4
spondilite anchilosante definita: sacroileite bilaterale di
grado 2-4 o sacroileite unilaterale di grado 3-4 e uno
qualsiasi degli altri criteri

European Spondyloarthropathy
Study Group Criteria (ESSG)
Arthritis Rheum 1991
Dolore infiammatorio spinale o sinovite (asimmetrica
e predominante agli arti inferiori)
e uno o più dei seguenti
storia familiare positiva
psoriasi
malattia infiammatoria intestinale
uretrite, cervicite, o diarrea acuta entro un mese prima
dell’artrite
dolore alternante alle natiche
entesopatia
sacroileite
Sensibilità: 86%; specificità: 87%; nei casi “early” 68% e 93%
Criteri Classificativi di Amor per le
Spondiloartriti (Rev Rhum Mal Ostéoart 1990)
A. Sintomi clinici o storia pregressa
1. Dolore notturno lombare o dorsale o rig.
mattutina della colonna lombare o dorsale
2. Oligoartite asimmetrica
3. Glutalgia, anche altenante
4. Dito a salsicciotto
5. Dolore al calcagno o altra entesopatia
6. Irite
7. Uretrite o cervicite non-gonococcica entro
1 mese prima dell’artrite
8. Diarrea acuta 1 mese prima dell’artrite
9. Psoriasi, balanite, o malattia inf.
intestinale
Score
1
2
1o2
2
2
2
1
1
2
Criteri Classificativi di Amor per le
Spondiloartriti (Rev Rhum Mal Ostéoart 1990)
B. Radiologia
10. Sacroileite (grado 2 se bilaterale; grado 3
se unilaterale)
C. Background genetico
11. HLA-B27 positività e/o familiarità per
SA, ARe, psoriasi, uveite o malattia
infiammatoria intestinale
D. Risposta alla terapia
12. Chiaro miglioramento entro 48 ore dopo
l’inizio degli AINS e/o rapida recidiva
dopo la sospensione
Un paziente è affetto da spondiloartrite se lo
score totale è almeno 6
Score
3
2
2
A New Candidate Set of Criteria
for Inflammatory Back Pain
Rudwaleit et al, Arthritis Rheum 2006
•
•
•
•
•
Awakening because of back pain during the second half
of the night only
alternating buttock pain
Duration grater than 3 months
Morning stiffness of > 30 minutes’ duration
Improvement with exercise but not with rest
if at least 2 parameters are fulfilled: sensitivity 70%,
specificity 81%, positive likelihood ratio 3.7; if at least 3
are fulfilled: positive likelihood ratio: 12.4
DIFFERENZE FRA LOMBALGIA
INFIAMMATORIA E MECCANICA
Esordio
Durata
Età
Dolore notturno
Rigidità mattutina
Infiammatoria
Insidioso
Lunga
<40 anni
++
+++
Meccanica
Acuto
Anche breve
15-90
±
+
Con il riposo
Con il movimento
Peggiora
Migliora
Migliora
Peggiora
Risposta ai FANS
+++
+
Sacroileite: gradi
•
•
•
•
•
0 = normale
I = dubbio
II = sclerosi, erosioni piccole
III = sclerosi, erosioni grossolane
IV = anchilosi
Sacroileite: gradi
•
•
•
•
•
0 = normale
I = dubbio
II = sclerosi, erosioni piccole
III = sclerosi, erosioni grossolane
IV = anchilosi
Sacroileite: gradi
•
•
•
•
•
0 = normale
I = dubbio
II = sclerosi, erosioni piccole
III = sclerosi, erosioni grossolane
IV = anchilosi
Sacroileite: gradi
•
•
•
•
•
0 = normale
I = dubbio
II = sclerosi, erosioni piccole
III = sclerosi, erosioni grossolane
IV = anchilosi
Sacroileite: gradi
•
•
•
•
•
0 = normale
I = dubbio
II = sclerosi, erosioni piccole
III = sclerosi, erosioni grossolane
IV = anchilosi
Dolore toracico
è dovuto a entesite delle articolazioni costovertebrali, costo-sternali e manubrio-sternale
è accentuato dai colpi tosse e dagli atti
respiratori profondi
sono episodi di varia durata
si associa a limitazione della espansione
toracica

HLA-B27 in other disorders
Ann Intern Med 2002; 136:896
HLA-B27 and AS: Conclusion
Testing HLA-B27 useful as diagnostic
aid, but only if pre-test probability is
high, i.e. if clinical features are
consistent with AS
SPONDILITE
ANCHILOSANTE (SA)
Age and Gender

<40 years of age (mean age 25 years)

Male:female ratio: originally thought to be 9:1,
now recognized as being 2:1 to 3:1
Criteri di New York Modificati, 1984
Van der Linden et al, Arthritis Rheum 1984
dolore parte inferiore schiena di almeno 3 mesi di
durata migliorato dall’esercizio ma non dal riposo
limitazione della mobilità della colonna lombare nei
piani sagittale e frontale
riduzione dell’espansione toracica relativa ai valori
normali per età e sesso
sacroileite bilaterale di grado 2-4
sacroileite unilaterale di grado 3-4
spondilite anchilosante definita: sacroileite bilaterale di
grado 2-4 o sacroileite unilaterale di grado 3-4 e uno
qualsiasi degli altri criteri

Prevalenza, Incidenza e Fattori di Rischio della SA

la prevalenza della SA nelle diverse popolazioni è
strettamente correlata alla frequenza dell’HLA-B27
si sviluppa nell’1-2% degli adulti HLA-B27+
il 90% dei pts bianchi con SA è HLA-B27+
nei neri Americani e nei Giapponesi la SA è quasi assente
(freq. B27 in tali popol. < 1%)
10-30% dei consanguinei di 1° grado HLA-B27+ di pazienti
con SA HLA-B27+ ha segni/sintomi di SA
Arthritis Rheum 1984, J Rheumatol 1988,
Arthritis Rhem 1992, J Rheumatol 2000
The Challenge of Diagnosis and
Classification in Early Ankylosing
Spondylitis. Do we need new criteria?
Rudwaleit M, Khan MA, Sieper J
Arthritis Rheum, 2005
Why is an early diagnosis of important?
•
•
•
50% of AS patients with refractory
disease had 50% improvement with antiTNFα agents
anti-TNFα agents can suppress the “bone
edema” detected by MRI
AS patients with a short disease duration
and good functional status respond better
to anti-TNFα agents
Rudwaleit et al, Ann Rheum Dis 2004
Time of radiographic sacroiliitis
88 patients with early AS ( inflammatory
low back pain plus other SpA symptoms)
with normal sacroiliac joints
36% with sacroiliitis after 5 years and 59%
after 10 years
Mau W et al, J Rheumatol 1988
La assenza di sacroileite radiologica
nella fase precoce della SA non implica
la assenza di infiammazione nella
articolazione sacroiliaca e/o in altre
parti dello scheletro assiale
Early detection of sacroiliitis on MRI and
subsequent development of sacroiliitis on plain
radiography: a prospective, longitudinal study

in a prospective study 9 patients with normal
or equivocal finding on radiographs in the
presence of active inflammation on MRI at
baseline, 6 developed definite radiographic
sacroiliitis (at least grade 2 bilaterally) after 3
years of followup
Oostveen J et al, J Rheumatol 1999
Diagnostic Tests – Use of MRI

In early pre-radiographic AS, MRI may be
helpful in demonstrating presence of active
inflammation in the SI joints and/or spine
T1 post-gadolinium and STIR techniques
Increased signal in the bone and bone marrow
ARTRITE REATTIVA (ARe)/
SINDROME DI REITER
Artrite Reattiva/Sindrome di Reiter
artriti (prevalentemente oligoartriti
asimmetriche degli arti inferiori) precedute da
una infezione batterica (intestinale o
urogenitale) e frequentemente associate
all’HLA-B27
sindrome di Reiter: solo per pazienti con
artrite, uretrite e congiuntivite
micro-organismi in causa: Shigella,
Salmonella, Yersinia, Campylobacter,
Chlamydia

Criteri diagnostici per l’ARe
artrite asimmetrica predominante agli arti
inferiori
+
evidenza di una infezione precedente
o
criteri ESSG o Amor per le spondiloartriti
+
evidenza di una infezione precedente
Prevalenza e Fattori di rischio della ARe
nello studio sulla prevalenza delle
spondiloartriti nei donatori di sangue di
Berlino solo 1 paziente aveva ARe
probabilmente < 25% dei pts HLA-B27+ con
enterite infettiva sviluppa ARe
il 50-80% dei pts bianchi con ARe è HLA-B27+
variazioni di prevalenza della ARe in differenti
aree geografiche riflettono differenze di
prevalenza dell’HLA-B27 e di incidenza delle
infezioni associate alla malattia

Clinical Rheumatology, Balliére, 2002
ARTROPATIA PSORIASICA
(AP)
Psoriatic Arthritis Epidemiology
Difficult Diagnosis
•
Psoriasis may:
–
be hidden or mild
–
have gone
–
be in family
–
be misdiagnosed
–
be coming (T15% after arthritis!!)
–
never come (PsA sine psoriasis)
Difficult Diagnosis
•
Musculo-skeletal involvement may be:
–
mild (almost asymptomatic)
–
transient or cyclic
–
rheumatoid-like (some cases are even RF positive)
–
overlapping with other spondyloarthropaties (e.g. Crohn)
–
undifferentiated (enthesitis, dactylitis)
Psoriasis Epidemiology
•
Prevalence varies: 2-3% USA/West Europe, 5-10%
Russia/Norway, 0-0.3% West Africa/ American Indians
•
More frequent at higher latitudes than lower latitudes
•
For practical purpose 2% is generally considered by most
experts
•
Equal in men and women
•
Average age of onset is 28 years of age
patients with family history of psoriasis tend to have an
earlier age of onset – type 1
Prevalence of Psoriatic Arthritis
Among People with Psoriasis
Author (yr)
Centre
No. Ps. Pts.
% PsA
Leczinsky (1948)
Sweden
534
7
Vilanova (1951)
Barcelona
214
25
Little (1975)
Toronto
100
32
Scarpa (1984)
Napoli
180
34
Stern (1985)
Boston
1285
20
Zaneli (1992)
Winston-Salem
459
17
Barisic-Drusko (1994)
Osijek region
553
10
Salvarani (1995)
Reggio Emilia
205
36
Shbeeb (2000)
Mayo Clinic
1056
6.25
Brockbank (2001)
Toronto
126
31
NPF (2002)
US
4.4 m
23
PsA Epidemiology
• Prevalence of PsA:
– USA 0.1% (Shbeeb, J Rheumatol 2000)
– Italy 0.1% (Cimmino, Reumatismo 2002)
• Sex distribution: 1:1 (Harrison, J Rheumatol 1997)
• Mean age at onset: 30-55 years (Jones, Br J Rheumatol, 1994)
• Less severe at lower latitudes? (Marchesoni, J Rheumatol, 1999)
Classification Criteria
Moll and Wright (1973)
All of the following:

inflammatory arthritis
psoriasis
negative for rheumatoid factor (usually)
Gladman (1987)
Both of the following:

psoriasis
inflammatory arthritis
In absence of all of:
– rheumatoid nodules
– grade 4 osteoarthritis
– Reiter’s syndrome
– enteropathic arthritis
– gout
– SLE
Sottogruppi della AP
Moll and Wright, 1976
artrite delle articolazioni interfalangee distali
artrite distruttiva (mutilante)
poliartrite simmetrica simile alla AR
oligoartrite simmetrica
spondiloartropatia

Isolated Peripheral Enthesitis and/or Dactylitis:
a subset of psoriatic arthritis
Salvarani et al, J Rheumatol 1997

Disegno: studio caso (401 pts con AP) controllo (483
pts reumatologici senza psoriasi e SpA) della durata
di 6 mesi
Risultati: la frequenza degli episodi isolati di tendinite
Achillea e/o dattilite era significativamente più alta
nei casi con AP rispetto ai controlli (3,5% verso 0,2%,
p = 0,001)
Conclusioni: l’entesite periferica isolata e/o la dattilite
possono rappresentare un subset della AP non
riconosciuto dai criteri di Moll e Wright e da quelli
classificativi delle Spa (ESSG in particolare)
CASPAR Study
What is CASPAR and why was it
established?

prospective multi-centre international case
control study
AIMS
To validate existing diagnosis/ classification
criteria sets
To establish a new criteria set derived from
prospectively acquired new data
CASPAR – Development and Validation of
Classification Criteria for PsA
•
•
600 consecutive patients
with psoriatic arthritis
600 next available controls
with inflammatory
arthritis and
inflammatory OA
•
At least 50% with
rheumatoid arthritis
•
Matched for disease
duration

Standardised proforma
Clinical and historic data
Radiographic data
DNA samples
Serum sample
Clinical, laboratory and xray features significantly and
independently associated with PsA in the multivariate
analysis
Feature
OR
95%CI
RF positive
0.06
0.02-0.17
Dactylitis
current
history
History of psoriasis
19.8
5.5
97.1
5.9-66.7
1.8-16.6
36.0-261.6
Family history of psoriasis
5.7
2.4-13.5
Current psoriasis on exam
21.6
8.4-56.0
Juxta-articular new bone
formation
4.7
2.9-7.8
The CASPAR criteria
Inflammatory articular disease (joint, spine, or entheseal)
With 3 or more points from the following:
(a) Current Psoriatic skin or scalp disease present today as judged by a
psoriasis * rheumatologist or dermatologist
1. Evidence of
psoriasis (one
of a, b, c)
(b) Personal A history of psoriasis that may be obtained from patient,
history of family doctor, dermatologist, rheumatologist or other
psoriasis qualified health-care provider
(c) Family A history of psoriasis in a first or second degree relative
history of according to patient report
psoriasis
2. Psoriatic nail dystrophy Typical psoriatic nail dystrophy including onycholysis,
pitting and hyperkeratosis observed on current physical
examination
3. A negative test for
rheumatoid factor
4. Dactylitis
(one of a, b)
By any method except latex but preferably by ELISA or
nephelometry, according to the local laboratory reference
range
(a) Current Swelling of an entire digit
(b) History A history of dactylitis recorded by a rheumatologist
5. Radiological evidence of Ill-defined ossification near joint margins (but excluding
juxta-articular new bone osteophyte formation) on plain xrays of hand or foot
formation
Specificity 0.987, sensitivity 0.914
* Current psoriasis scores 2 whereas all other items score 1
A Comparison of the Performance Characteristics of
Classification Criteria for the Diagnosis of Psoriatic
Arthritis
Rule
Sensitivity
Specificity
Gladman
0.91
0.97
McGonagle
0.98
0.91
Fournie
0.94
0.95
ESSG
0.74
0.91
Moll and Wright
0.91
0.98
Bennett (modified)
0.42
0.99
Vasey and Espinoza
0.96
0.97
CASPAR
0.91
0.99
CASPAR CRITERIA
•
•
•
•
•
They permit the diagnosis of PsA despite a positive
rheumatoid factor or absence of psoriasis
They are criteria with high specificity and easy to use
CASPAR criteria should be adopted for future clinical
studies of PsA
Only few cases with early disease: it is not possible to
apply to recent onset disease
They were performed in subjects with known
inflammatory articular disease: no possible to apply
them to the general population or other clinical
populations
Sensitivity of the Classification of
PsA Criteria in Early PsA
Chandran et al, Arthritis Rheum 2007
early PsA: disease duration < 2 years
A total of 106 of the 107 patients with early PsA
(average disease duration: 1 year) (sensitivity:
99.1%) and 176 of 181 patients with late PsA
(average disease duration: 11 years) (sensitivity:
97.2%) satisfied CASPAR criteria
CASPAR criteria have a very high sensitivity in
both early and late PsA

ARTRITE ENTEROPATICA (AE)
Criteri Classificativi/Diagnostici della AE

non esistono criteri specifici

sono stati applicati i criteri di New York
(inclusi quelli modificati) per la diagnosi di SA
o quelli ESSG per la diagnosi di SpA

è stata valutata la presenza di artrite periferica
La Artrite Enteropatica Periferica
Orchard et al, Gut 1998 e Gastroenterology 2000
Tipo 1 (pauciarticolare: < 5 art.):
4,4% dei pts
associata all’HLA-B27 (26% dei pts)
episodi di oligoartrite (ginocchia) a carattere
auto-limitante
associazione alle recidive della IBD
associazione altre manifestazioni extraintestinali
può precedere (come la spondilite) la diagnosi
di IBD
La Artrite Enteropatica Periferica
Orchard et al, Gut 1998 e Gastroenterology 2000
Tipo 2 (poliarticolare: > 5 art.):
2,9% dei pts
artrite simmetrica
interessamento prevalente delle MCF
andamento cronico
indipendente dall’attività dell’IBD
non associazione con HLA-B27
associata solo con l’uveite
raramente precede la diagnosi di IBD

La Artrite Enteropatica Periferica
Salvarani et al, Scand J Gastroenterol 2001
Studio di popolazione, multicentrico, Europeo:
presenza dei due tipi di artrite periferica:
tipo 1: 8,1%, tipo 2: 1,2%
nessuna associazione tra l’artrite periferica di tipo 1 e
l’HLA-B27
i criteri ESSG includono i pts con
artrite periferica e IBD
Prevalenza delle Manifestazioni Articolari
in Serie di Pazienti con Colite Ulcerosa
Studio
Popolazione
Spondilite
anchilosante
Artrite
periferica
Acheson et al, Veterani USA
1960
2,6%
-
Wright et al,
1965
Inglese
5,5%
11,5%
Dekker-Saeys
et al, 1978
Olandese
3,4%
14,0%
Prevalenza delle Manifestazioni Articolari
in Serie di Pazienti con Morbo di Crohn
Studio
Popolazione
Spondilite
anchilosante
Artrite
periferica
Ansell et al, 1964
Canadese
5,5%
17,6%
Haslock et al,
1973
Inglese
6,9%
20,6%
Dekker-Saeys et
al, 1978
Olandese
3,9%
11,7%
Rankin et al,
1979
Americana
-
19
Munch et al,
1986
Tedesca
9,0%
14,0%
Manifestazioni articolari (160 pts con IBD)

Artrite periferica (%)
10,6

Entesopatia (%)
10,0

Dattilite (%)
1,9

Dolore al rachide infiamm. (%)
8,8

Dolore alla parete toracica ant. (%)
9,4

Glutalgia (%)
12,5
Manifestazioni articolari (160 pts con IBD)

Ogni manif. muscolo-scheletrica (%) 33,1

criteri ESSG (%)

SA (New York modificati) (%)
3,1

HLA-B27 positività (%)
3,6

Sacroileite (bilaterale grado
2-4 o monolaterale grado 3-4) (%)
3,6
18,1
Pazienti non identificati né dai criteri
ESSG, né da quelli di New York modif.
tendinite Achillea + glutalgia + familiarità per
IBD: 5 pts
fascite plantare + HLA-B27 positività +
familiarità per psoriasi: 2 pts
dolore parete toracica anteriore + HLA-B27
positività: 2 pts
fascite plantare: 3 pts
glutalgia + dolore parete toracica anteriore: 11
pts

Spondiloartriti indifferenziate
SPONDILOARTRITI
INDIFFERENZIATE
Definizione
Spondiloartriti che non rispondono ai
criteri per la diagnosi di spondilite
anchilosante, sindrome di Reiter ed artrite
reattiva, artrite psoriasica, artrite associata
alla colite ulcerosa ed alla malattia di
Crohn
Olivieri I, van Tubergen A, Salvarani C, van der
Linden S. Seronegative spondyloarthritides
Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:723-39
•
•
•
Forme incomplete di spondiloartriti definite (artrite
reattiva con infezione scatenante asintomatica,
artrite psoriasica sine psoriasi)
Fasi iniziali di spondiloartriti definite (la fase
antecedente le lesioni alle sacroiliache nella
spondilite anchilosante)
Forme che rimangono indifferenziate per molto
tempo

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