Iscrizione NAT KRU 2014

NAT KRU Contest
30 APRILE 2014, ORE 21.30
Modulo di partecipazione
Da compilare e inviare via e-mail ([email protected]) entro il 05 aprile 2014, unitamente alla copia del vaglia
effettuato, alle autorizzazioni per i minori e ai certificati medici
Nome Gruppo _______________________________________________________
Durata performance (minuti) _____________________
Titolo performance ____________________________________________________
Musica:
Titolo _______________________________________________________________
Autore ______________________________________________________________
Durata ________________
Nome del Coreografo __________________________________________________
Cell. ______________________ e-mail ___________________________________
Numero danzatori ________________
Elenco danzatori:
1 _________________________________ 2 _______________________________
3 _________________________________ 4 _______________________________
5 _________________________________ 6 _______________________________
7 _________________________________ 8 _______________________________
9 ________________________________ 10 _______________________________
11 _______________________________ 12 _______________________________
13 _______________________________ 14 _______________________________
15 _______________________________
Breve presentazione (utile al presentatore)
ASD Progetto Danza con Personalità Giuridica – Via Premuda 40/10 – 42123 – Reggio Emilia 40/10
Tel. 0522 79 13 97 – P.Iva 01847770359 – C.F. 91070890354 – www.progettodanza.com
Compilando e firmando il presente modulo si dichiara di essere al corrente di quanto indicato dal Regolamento. Si
dichiara che i ballerini non percepiscono ne chiedono di percepire alcun compenso, in quanto trattasi di esibizioni
effettuate a titolo gratuito, con la finalità di diffondere e promuovere l’arte e la cultura della danza, come da circolare 21
del 4/6/2002. Preso atto che Nat Kru Contest potrà essere ripreso e diffuso televisivamente in Italia e all’Estero in
diretta e/o in differita, si riconoscono in via esclusiva all’Organizzazione, con rinuncia irrevocabile a qualsiasi
compenso, tutti i diritti inerenti alla registrazione audio, video, foto effettuate durante la manifestazione con qualunque
apparecchiatura. Si declina e si malleva l’ASD Progetto Danza da qualsiasi responsabilità civile e penale inerente o
conseguente la partecipazione alla manifestazione. Si dà inoltre l’assenso all’utilizzo dei dati personali e sensibili, ai
sensi del nuovo Codice sulla Privacy (D. Lgs. 196 del 30 giugno 2003).
DATA ________________
FIRMA______________________________
DATI PER LA FATTURAZIONE
Associazione/Società _______________________________________________
Persona Fisica ____________________________________________________
Indirizzo ________________________________________________________
Cap _______________ Città ____________________________PR _________
P. IVA __________________________________________________________
C. F. ____________________________________________________________
Tel. _______________________ e-mail ________________________________
DATA ________________
FIRMA______________________________
ASD Progetto Danza con Personalità Giuridica – Via Premuda 40/10 – 42123 – Reggio Emilia 40/10
Tel. 0522 79 13 97 – P.Iva 01847770359 – C.F. 91070890354 – www.progettodanza.com

Download Report