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Dott.ssa PINTO ANGELA
AEROSOLTERAPIA : DAL BAMBINO ALL’ ADULTO
VANTAGGI DELLA TERAPIA INALATORIA
 elevate concentrazioni locali di farmaco
 ridotte concentrazioni sistemiche di farmaco
 ridotti effetti collaterali sistemici
 rapidità di azione
 superamento di problemi di assorbimento
gastroenterico
 dose non dipendente dalla funzionalità renale ed
epatica
SVANTAGGI DELLA TERAPIA INALATORIA
 difficoltà a stabilire la dose reale di farmaco che si
deposita nella vie aeree
 scarsa conoscenza dell’ottimale e corretto uso dei
dispositivi per aerosol
 la mancanza di un’informazione tecnica
standardizzata
FATTORI CHE INFLUENZANO IL TRASPORTO
DEI FARMACI INALATORI AI POLMONI
Caratteristiche dell’ “output “:
Proprietà chimico fisiche delle particelle ( dimensioni,velocità, densità,
igroscopicità, carica elettrica), instabilità farmacologica delle particelle
Caratteristiche del sistema generatore di aerosol e
dispositivi spaziatori :
propellenti, pressione di erogazioni, condizioni di erogazione
dell’aerosol(umidità e temperatura ambiente), tipo di interfaccia con le vie
aeree( boccaglio, maschera)
Caratteristiche proprie del sistema respiratorio :
geometria delle vie aeree, pattern respiratorio (flusso inspiratorio,
frequenza respiratoria, VC, tempo di apnea), caratteristiche antropometriche
del soggetto ( età , sesso, etnia, compliance)
Caratteristiche dell’ “output”:
dimensioni
densità
velocità
igroscopicità,
carica elettrica
instabilità farmacologica delle particelle
Deposizione nelle vie aeree
Diametro delle Particelle Inalate
Impatto Inerziale
>5 mm faringe,
laringe , vie aeree superiori
Sedimentazione
Gravitazionale
2 – 5 mm
deposizione
tracheobronchiale
0.5-2mm
deposizione alveolare
Diametro aerodinamico mediano di massa o MMAD
divide la massa delle particelle in due parti uguali.
50% della massa contiene particelle più piccole e 50%
particelle più grandi rispetto al MMAD
AEROSOL IDEALE
un aerosol di buona qualità presenta
una buona proporzione (>50%) in
particelle < 5 micron ( frazione respirabile)
Caratteristiche dell’ “output”:
dimensioni
solubilità
igroscopicità
carica elettrica
temperatura
Caratteristiche del sistema respiratorio :
geometria delle vie aeree (diametro, resistenza)
pattern respiratorio (flusso inspiratori,frequenza
respiratoria,tempo di apnea postinalazione,VC) ,
caratteristiche antropometriche del soggetto
( età , sesso, etnia, compliance)
SISTEMI DI EROGAZIONE TERAPIA
AEROSOLICA
 NEBULIZZATORI ( pneumatici , ad ultrasuoni)
 EROGATORI PREDOSATI PRESSURIZZATI o pMDI
( pressurized metered-dose inhalers)
 INALATORI A POLVERE SECCA o DPI
(dry power inhaler )
VANTAGGI
Uso nei pazienti non in
grado di utilizzare altri
dispositivi( emergenza,
pronto soccorso)
Consentono di inalare il
farmaco respirando a VC
Possibilità di
somministrare più
farmaci
contemporaneamente
SVANTAGGI
Variabilità del dosaggio
Impiego di dosi più
elevate di farmaco
rispetto ad altre modalità
Manutenzione e costi più
elevati dell’apparecchio,
VANTAGGI
Rapidità di
somministrazione
Silenziosità
SVANTAGGI
Non per sospensioni di
farmaci (steroidi inalatori)
Non per preparati viscosi
Diametro particelle > 6 µm
Rischio di alterare le
proprietà di alcuni farmaci
VANTAGGI
Trasportabilità, leggeri,
facile manutenzione, difficile
contaminazione, dose
erogata riproducibile ,non
necessitano di flussi
inspiratori elevati
SVANTAGGI
Necessità di coordinazione
tra erogazione ed atto
inspiratorio, richiesta
attivazione da parte del
paziente , corretta inalazione
e pausa teleinspiratoria;
utilizzati con difficoltà da
bambini ed anziani, alta
deposizione in faringe
Gli spaziatori ( spacer device) si interpongono tra
l’erogatore predosato ( MDI) e la bocca del paziente
costituendo una camera di espansione che consente di
• superare problemi di coordinazione
• ridurre gli effetti del propellente
• aumentare la “dose polmonare “ di farmaco
• Ridurre la quota ingerita del farmaco a circa il 5%
• evitare sapori sgradevoli
Inalatori a polvere secca
 Gli erogatori a polveri secche non dispongono di un propellente per
generare l’aerosol, il flusso inspiratorio è prodotto direttamente dal
paziente quando inspira nell’inalatore
VANTAGGI: facilità d’uso ,risolvono il problema di coordinazione
mano-respiro,l’inalazione può partire dalla CFR o dal VR, non è
strettamente necessaria apnea tele inspiratoria
SVANTAGGI : richiedono flussi inspiratori sufficientemente elevati per
essere attivati; resistenza intrinseca elevata,poco idonei a bambini,
anziani e pazienti severamente ostruiti,la polvere può scatenare la tosse
, contengono eccipienti che ne consentono la dispersione e tra questi
lattosio( cautela nei pazienti diabetici ed intolleranti,),l’igroscopia
della polvere determina aumento del MMAD
d
ERRORI DURANTE L’INALAZIONE CON
NEBULIZZATORI
TECNICA INALATORIA
non tenere correttamente il boccaglio in bocca durante la
nebulizzazione
respirare con il naso
ALTRI ERRORI
assemblaggio scorretto del dispositivo
perdita del farmaco inclinando alcuni nebulizzatori
scorretta manutenzione e disinfezione
ERRORI DURANTE L’INALAZIONE CON DPI
TECNICA INALATORIA
applicare un flusso inspiratorio troppo basso
non espirare fino a volume residuo prima di inalare
apnea inadeguata o inesistente
espirare nel boccaglio
ALTRI ERRORI
mancata foratura o apertura della dose
non controllare il contatore per verificare se il device sia vuoto
ERRORI DURANTE L’INALAZIONE CON MDI
TECNICA INALATORIA
attivazione dell’inalatore non
sincronizzata all’atto inspiratorio
multipli spray durante l’inalazione
rapida inalazione o inspirazione interrotta dall’effetto “freon”
mancata pausa inspiratoria
ALTRI ERRORI
mancata agitazione dell’inalatore che determina una riduzione fino
al 50% della quantità del farmaco che raggiunge i polmoni
pausa non corretta fra le inalazioni
Farmaci e terapia inalatoria
EFFICACIA e SICUREZZA
Influenzate da caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche
 per l’efficacia : dimensione delle particelle, affinità di
legame farmaco-recettore, tempo di permanenza
polmonare, coniugazione lipidica
 per la sicurezza : attivazione al sito polmonare, bassa
esposizione orofaringea , biodisponibilità per via
orale trascurabile, rapida clearance sistemica
Farmaci disponibili per terapia inalatoria in
ambito respiratorio
 Cortisonici
 Broncodilatatori (Beta2-agonisi, Anticolinergici)
 Antibiotici , antifungini, antiprotozoari :
aminoglucosidi,polimixina E
polimixina B, aztreonam (fibrosi cistica)
pentamidina
(AIDS)
zanamivir
( influenza)
anfotericina B
( aspergillosi)
 Mucoattivi( mucolitici, mucoregolatori, mucocinetici)
Farmaci disponibili per terapia inalatoria in
ambito respiratorio
 Prostaglandine (Iloprost)
 Adrenalina
 Heliox( miscela di elio 30% e O2 70% utilizzata nel croup)
 DNAsi (enzima umano ricombinante che distrugge l’eccesso di Dna
derivato dai neutrofili e favorisce la fluidificazione del muco)
Indicazioni alla terapia inalatoria
in età adulta
 BPCO
 ASMA
 BRONCHIECTASIE
 BRONCHITE CRONICA
 FIBROSI CISTICA
 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
 IPERTENSIONE POLMONARE
Indicazioni alla terapia inalatoria
in età pediatrica
 PATOLOGIE DELLE ALTE VIE AEREE ( RINITE,





SINUSITE)
BRONCODISPLASIA O PNEUMOPATIA CRONICA
DEL PREMATURO
BRONCHIOLITE
LARINGOTRACHEITE ( croup degli autori
anglosassoni)
ASMA
FIBROSI CISTICA
dispositivi per terapia inalatoria nel
paziente pediatrico
età < = 3 aa nebulizzatore con maschera o
boccaglio
età < = 4 aa pMDI con distanziatore e
maschera
età >4 aa pMDI con distanziatore e DPI
età >4 aa pMDI da solo, MDI respiro
attivato, DPI
CROUP
terapia inalatoria
 Budesonide ( a dose singola di 2 mg)
Riduzione dei ricoveri
Miglioramento del croup score entro 2-4 ore
Ospedalizzazione più breve di almeno 7 ore
Riduzione dell’uso di Adrenalina
Valutazione globale migliorata
 Adrenalina (0.1 – 0.3 ml/Kg soluzione 1:1000 max: 5
mg)
 Heliox (miscela di elio 70% ed O2 30%)
CROUP forma lieve (score < 5) :
Nebulizzazione con Budesonide 2 mg (max efficacia 1-2
ore) Verifica clinica ogni 30-60’ ed eventuale ripetizione di
nebulizzazione di Budesonide (fino a 3 volte)
CROUP forma moderata-grave (segni di
distress e stridore a riposo)
Nebulizzazione con budesonide (2 mg),Nebulizzazione di
Adrenalina (0.1-0.3 mg/kg) max 5 mg (max efficacia
15-30 min)
FIBROSI CISTICA
terapia inalatoria
 DNAasi ( enzima umano ricombinante che distrugge
l’eccesso di Dna derivato dai neutrofili e favorisce la
fluidificazione del muco)
 B2-agonisti
 Antibiotici (in base alla coltura dell’espettorato ,
gentamicina, tobramicina e colistina)
BRONCHIOLITE
terapia inalatoria
ADRENALINA
Miglioramento della Sat. O2 (incostante)
Riduzione del tasso di ospedalizzazione
Miglioramento dello score clinico
ß2-AGONISTI
Modesto miglioramento dello score clinico
Non effetto sul tasso di ospedalizzazione
Non effetto sulla durata di ospedalizzazione
Modesto miglioramento della Sat. O2
BRONCHIOLITE
terapia inalatoria
IPRATROPIO BROMURO Nebulizzazione: 125-250
 (<4 aa, 250-500  (>4 aa)
Azione broncodilatante minore di quella ottenuta con
un agente adrenergico ma più duratura dei ß2 agonisti
con essi sinergica
Efficacia in associazione con ß2 nelle forme gravi
Non dimostrata sufficientemente l’efficacia nei pz < 2 aa
CRISI ASMATICA PAZIENTE
PEDIATRICO
B2-agonisti
 farmaci di prima scelta nella terapia dell’attacco acuto.
Si fa riferimento al salbutamolo
 Via elettiva di somministrazione è quella inalatoria
(nebulizzatore; spray predosato + distanziatore)
 Frequenza di somministrazione e dosaggi sono in
funzione della gravità della crisi
CRISI ASMATICA PAZIENTE
PEDIATRICO
Con MDI + distanziatore i dosaggi sono più elevati
Nebulizzatore/ MDI + distanziatore = 1:4 - 1:5
Le due modalità di erogazione permettono una
broncodilatazione equivalente, tuttavia l’uso del
MDI +device garantisce una minore permanenza
in P.S. , minori costi, minori effetti collaterali
CRISI ASMATICA PAZIENTE
PEDIATRICO
 MDI + distanziatore: 2 puff (200 )/10 kg/dose
 Nebulizzazione continua: 0.5-5 mg/Kg/h
 Nebulizzazione: 0.15 mg/Kg/dose (= 6 gocce/10
Kg) max 5 mg (= 20 gocce)
Nell’attacco acuto grave sono proponibili i seguenti
dosaggi
 Lattante
2 puff ogni 20 min per 1 ora
 15 – 20 Kg p.c. 6 puff ogni 20 min per 1 ora
 25 – 35 Kg p.c. 8 puff ogni 20 min per 1 ora
 > 35 Kg p.c. 10 puff ogni 20 min per 1 ora

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