Ministero Istruzione Università Ricerca Ufficio Scolastico Regionale Lazio Istituto Comprensivo “San Nilo” Scuola dell’Infanzia, Primaria, Secondaria 1° grado Piazza Marconi, 7 - 00046 GROTTAFERRATA (Roma) Modulo intolleranze/allergie/medicine da restituire a scuola al docente accompagnatore I sottoscritti Sig.r…………………………………….. e Sig.ra ………………………………........... genitori dell’ alunno/a ………..………………………………………………………………………. classe .…………….... sezione………… partecipante al viaggio d’istruzione/campo scuola a/in ………………………………………………….. dal …………..… al ………………………… DICHIARANO che il proprio figlio/a non presenta nessuna forma di allergia e/o intolleranza alimentare; che il proprio figlio/a presenta le seguenti allergie e /o intolleranze alimentari: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… (indicare in stampatello i cibi intolleranti ed eventualmente ciò che si può mangiare in alternativa ) che il proprio figlio/a può assumere in caso di bisogno i seguenti medicinali sotto il controllo di un docente, secondo le indicazioni e la posologia qui riportata: Farmaco……………………………………….. posologia…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Farmaco……………………………………….. posologia…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Farmaco……………………………………….. posologia…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Farmaco……………………………………….. posologia…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Farmaco……………………………………….. posologia…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Data / / Firma di entrambi i genitori: ___________________________ ___________________________ Cod. Mec. RMIC8BU00G – Cod. Fis. 92016780584 Tel. 06/9454091 ~ FAX 06/945409370 www.icsannilo.it [email protected] – [email protected]