Modulo di iscrizione Cognome Nome Professione Indirizzo Città CAP Telefono Fax Cellulare Provincia E-mail Codice fiscale Sede di specializzazione oppure Specializzando dall’anno Anno di specializzazione Oncologia Radioterapia Ematologia Psicologia Psico-oncologia Medicina interna Geriatria Medicina generale Altro (specificare) Infermiere Sede attuale di lavoro: Struttura Dipartimento QUOTE DI ISCRIZIONE € 50,00 per medici/psicologi/farmacisti € 30,00 per gli under 35 € 20,00 per gli infermieri Pagamento con bonifico bancario intestato a NICSO - Network Italiano Cure di Supporto in Oncologia IBAN IT 72 A 02008 14406 000103124350 N.B. Si prega di riportare la causale “Iscrizione NICSO” e di indicare Cognome e Nome. Inviare il presente modulo accompagnato dalla ricevuta di pagamento alla Segreteria Organizzativa tramite: - FAX al numero: +39 02 7491855 - POSTA all’indirizzo: via Carlo Poma, 1 - 20129 Milano - E-MAIL all’indirizzo: [email protected] NICSO – Network Italiano Cure di Supporto in Oncologia Sede legale: Via dell'Ospedale 54, 05100 Terni - Codice fiscale: 91067950559 Segreteria organizzativa: emmedi srl – Via Carlo Poma 1, 20129 Milano Tel. 02 76115147 – fax 02 7491855 [email protected] – www.nicso.it
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