! ! ! ! ! COD.#adaIII_57# # # SCHEDA#DI#ISCRIZIONE Convegno#accreditato#ECM#PER#TUTTE#LE#CATEGORIE#AGENAS# Inviare!la!scheda!compilata!via!fax!al!n.!051/19936706!o!via!mail!a:[email protected]!! ! Deadline(iscrizioni:!20!Ottobre!2014!dopo(tale(data(sarà(possibile(iscriversi(solo(in(sede(congressuale( ! ANAGRAFICA COGNOME:! ! CODICE!FISCALE:! ENTE:! INDIRIZZO!ENTE:! ! ! ! REPARTO:! RUOLO:! TEL.ENTE:! FAX!ENTE:! ! ! ! ! ! !!!!!!!NOME:! INDIRIZZO!PRIVATO:! ! ! ! ! ! ! ! ! ! TEL.!PRIV.:! FAX!PRIV.:! CELLULARE:! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! EMMAIL#(necessaria#per#confermare#l’iscrizione)# # ############################## # # # # ! ISCRIZIONE:#include partecipazione alle sessioni scientifiche, kit congressuale, attestato di partecipazione, certificazione ECM, ristorazione come da programma ! Il!convegno!è!a!numero!chiuso!e!riservato!ad!un!massimo!di!99!partecipanti.!La!partecipazione!è!gratuita!e!da! ritenersi!valida!solo!se!confermata!per!iscritto!dalla!Segreteria!Organizzativa,!previa!disponibilità!dei!posti.( In!caso!di!rinuncia!alla!partecipazione!si!prega!di!informare!tempestivamente!la!Segreteria!Organizzativa.! ! ☐!!Autorizzo!il!trattamento!dei!miei!dati!personali!ai!sensi!del!D.Lgs!30/06/2003!n.!!196!sulla!privacy.!I!dati!non! saranno!né!diffusi,!né!comunicati!a!soggetti!diversi!da!quelli!che!concorrono!alla!prestazione!dei!servizi!richiesti.! ! DATA!_______________________________________!FIRMA!___________________________________ ! Segreteria Organizzativa: Ad#Arte#srl# Sede!Operativa:!Via!G.!Di!Vittorio!2!3!40057!Cadriano!di!Granarolo!E.!(BO)!3!Italy!! 051/19936166! ! !051/19936706! [email protected]!!!!!!!!!!!!!!!!!www.adarteventi.com!