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N° 345
PROFILI INTEGRATI DI CURA (P.I.C.)
TERMINALITÀ ONCO E NON ONCOLOGICA
OSPEDALE–TERRITORIO
PER
LA
Massimo Melo (U.O.M. Cure palliative-Medico, Trento) , Roberto Moggio (Reparto Medicina Ospedale di
Fiemme- Direttore, Cavalese), Gino Gobber (U.O.M. Cure palliative-Direttore, Trento), Luca Nardelli (Cure
Primarie Distretto Est-Medico, Val di Fiemme e Ladino di Fassa), Matteo Tramontina (Cure Primarie Distretto
Est-Medico, Val di Fiemme e Ladino di Fassa),, Lucia Dellagiacoma (Cure Primarie Distretto Estcoordinatrice infermieristica, Ladino di Fassa), Silvia Romani (Cure Primarie Distretto Est-coordinatrice
infermieristica, Val di Fiemme), Giovanni Menegoni (U.O.C. Cure Primarie Distretto Est-Direttore, Pergine
Valsugana), Arrigo Andrenacci (Distretto Est-Direttore, Pergine Valsugana).
L’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (A.P.S.S.) della Provincia Autonoma di Trento si è
dotata nel 2013 di una rete strutturata di cure palliative, con l’obiettivo di garantire equità
nell’accesso alle cure su tutto il territorio provinciale. Gli ambiti territoriali Val di Fiemme (19.891
ab) e Ladino di Fassa (9.860 ab) sono orograficamente e socioculturalmente ben distinti dai
territori vicini. Dispongono di un presidio ospedaliero , l’Ospedale di Fiemme, e di un servizio di
cure infermieristiche domiciliari ciascuno. L’attività di cure palliative, esercitata prima del 2013 in
forma attiva e strutturata solo per l’ambito territoriale Trento-Valle dei Laghi e Rovereto-Vallagarina
e in forma di consulenza nei rimanenti ambiti della provincia autonoma, è oggi erogata attivamente
su tutto il territorio provinciale grazie all’opera di medici palliativisti dedicati. Per gli ambiti territoriali
Val di Fiemme e Ladino di Fassa i primi risultati del nuovo assetto organizzativo vedono un netto
incremento dei pazienti presi in carico che arriva al 57% del fabbisogno (65 % dei deceduti per
neoplasia), contro il 62% globale della Provincia Autonoma di Trento. Fra le sinergie progettuali ed
organizzative concentrate in questa zona è operativo un percorso di Formazione sul campo (FSC)gruppi di miglioramento teso a progettare e mettere in uso gli strumenti operativi delle cure
palliative, e la prossima sperimentazione di una cartella clinica informatizzata, che permetterà la
condivisione delle informazioni sul caso in tempo reale fra tutti gli operatori coinvolti nella presa in
carico del paziente.
Evoluzione di tali impianti progettuali di base è l’idea di affrontare i problemi di salute dei pazienti
arruolabili alle cure palliative in maniera sempre più efficace, portando tutte le risorse a
disposizione ad agire in coordinazione e sinergia secondo il metodo dei Profili Integrati di Cura
Ospedale-Territorio (P.I.C.).
Aspetti di qualità del processo sono la realizzazione della continuità e dell’integrazione delle cure e
la completezza della presa in carico. L’idea-guida del progetto nasce dall’evidenza che pazienti
appartenenti allo stesso gruppo nosologico (esempio: cardiopatia) presentano gli stessi problemi di
salute, che differiscono anche marcatamente da quelli presentati da pazienti di un altro gruppo
(esempio: malattia neurologica degenerativa). Tali problemi sono intercettabili con tempestività in
quanto ben noti ai clinici, e perchè possono ricorrere più volte nel percorso di cura dei pazienti,
specialmente non oncologici, considerata la loro peculiare traiettoria di fine vita. Appare strategico,
per pazienti afferenti allo stesso classe nosologica, progettare cure ed assistenza tenendo conto
dei problemi specifici che si possono verificare in ogni distinto gruppo. L’idea progettuale è stata
condivisa con i professionisti ospedale-territorio attraverso un corso di FSC presso l’Ospedale di
Fiemme. Obiettivo primario del progetto è la definizione di un P.I.C. per ogni patologia oncologica
e non oncologica che conduce a terminalità. Tale obiettivo viene perseguito attraverso la
costituzione di gruppi di lavoro multidisciplinari/multi professionali che individuano il P.I.C. per ogni
gruppo nosologico, determinando il diagramma di flusso che descrive il percorso del paziente fra i
nodi della rete Ospedaliera e Territoriale. Riguardo alle modalità di progettazione, sperimentazione
e diffusione sul rimanente territorio aziendale sono coinvolte le seguenti importanti strutture e
servizi:
 Direzione Distretto Est, Direzione sanitaria Ospedale di Fiemme, Servizio Ospedaliero
Provinciale: approvazione della progettazione.
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Dipartimento Medicina, Dipartimento Cure Primarie, Servizio Pianificazione Gestione
Cambiamento, Servizio Governance Clinica: approvazione della progettazione e supporto
metodologico. Partecipazione ai gruppi di lavoro.
Servizio Governance Processi Assistenziali: gestione delle modifiche delle modalità di
lavoro degli infermieri. Supporto metodologico e partecipazione ai gruppi di lavoro.
Dipartimento Prevenzione - Promozione Educazione Salute, Sorveglianza Stili di Vita:
supporto metodologico e partecipazione ai gruppi di lavoro.
Servizio Integrazione Socio Sanitaria: interfaccia con i servizi sociali per la definizione del
loro mandato nello svolgersi del P.I.C. Supporto metodologico e partecipazione ai gruppi di
lavoro.
Servizio Epidemiologia Clinica Valutativa: stima dell’incidenza e prevalenza dei casi.
Progettazione e rilevazione degli indicatori. Stima dei costi risparmiati.
Associazioni d’utenza: trasmissione ai tavoli di lavoro delle istanze dei malati e dei loro
familiari.
Riguardo allo stato di avanzamento del progetto, questo è attualmente in fase di stesura finale e di
ulteriore condivisione con alcune delle strutture citate.

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