CSFO S.r.l. Saper Mediare Organismo di Mediazione Civile e Commerciale Iscritto al n. 909 del Registro del Ministero della Giustizia P.D.G. del 25/07/2012 ex articolo 3 del D.M. 18 Ottobre 2010 n. 180 ISTANZA DI MEDIAZIONE Ai sensi dell’art. 5, D.Lgs. 28/2010 Tipo di mediazione: Volontaria Obbligatoria Delegata dal giudice Persona fisica: Il sottoscritto_____________________________________________________________________________________________ Nato a_____________________________________________________________________il_______________________________ Residente a________________________________________________________________________________________________ Via_________________________________________________________________________n.______________________________ C.F._________________________________________________________________________________________________________ Partita IVA________________________________________________________________________________________________ Telefono______________________________________________Fax_________________________________________________ Cellulare______________________________________________E-Mail_____________________________________________ Persona giuridica: Il titolare o legale rappresentante______________________________________________________________________ Di società/ente___________________________________________________________________________________________ Con sede in___________________________________________________________Prov._______________________________ Indirizzo______________________________________________________________CAP________________________________ Partita IVA________________________________________________________________________________________________ Telefono______________________________________________Fax_________________________________________________ Cellulare______________________________________________E-Mail_____________________________________________ Avvocato della parte assistita: Nome_________________________________________Cognome__________________________________________________ Denominazione Studio___________________________________________________________________________________ Indirizzo Studio_____________________________________________n____________Cap__________Prov____________ Telefono___________________________________Cell_________________________________Fax______________________ Email_________________________________________________PEC_________________________________________________ Chiedo di inviare le comunicazioni del caso al mio Avvocato: si Via Manzoni, 19 – 35041 Battaglia Terme (PD) – P.I. 04502700281 Tel. 049.910.15.45 – Fax 0429.190.01.20 www.sapermediare.it no CSFO S.r.l. Saper Mediare Organismo di Mediazione Civile e Commerciale Iscritto al n. 909 del Registro del Ministero della Giustizia P.D.G. del 25/07/2012 ex articolo 3 del D.M. 18 Ottobre 2010 n. 180 CHIEDE Di avviare una procedura di mediazione ai sensi del D.Lgs. 28/2010 in modalità: telematica in presenza In caso di mediazione telematica indicare indirizzo Skype:___________________________________________________ nei confronti di: Persona fisica: Sig._________________________________________________________________________________________________________ Nato a_____________________________________________________________________il_______________________________ Residente a________________________________________________________________________________________________ Via_________________________________________________________________________n.______________________________ C.F._________________________________________________________________________________________________________ Partita IVA________________________________________________________________________________________________ Telefono______________________________________________Fax_________________________________________________ Cellulare______________________________________________E-Mail_____________________________________________ Persona fisica: Sig._________________________________________________________________________________________________________ Nato a_____________________________________________________________________il_______________________________ Residente a________________________________________________________________________________________________ Via_________________________________________________________________________n.______________________________ C.F._________________________________________________________________________________________________________ Partita IVA________________________________________________________________________________________________ Telefono______________________________________________Fax_________________________________________________ Cellulare______________________________________________E-Mail_____________________________________________ Persona fisica: Sig._________________________________________________________________________________________________________ Nato a_____________________________________________________________________il_______________________________ Residente a________________________________________________________________________________________________ Via_________________________________________________________________________n.______________________________ C.F._________________________________________________________________________________________________________ Partita IVA________________________________________________________________________________________________ Telefono______________________________________________Fax_________________________________________________ Cellulare______________________________________________E-Mail_____________________________________________ Via Manzoni, 19 – 35041 Battaglia Terme (PD) – P.I. 04502700281 Tel. 049.910.15.45 – Fax 0429.190.01.20 www.sapermediare.it CSFO S.r.l. Saper Mediare Organismo di Mediazione Civile e Commerciale Iscritto al n. 909 del Registro del Ministero della Giustizia P.D.G. del 25/07/2012 ex articolo 3 del D.M. 18 Ottobre 2010 n. 180 Persona fisica: Sig._________________________________________________________________________________________________________ Nato a_____________________________________________________________________il_______________________________ Residente a________________________________________________________________________________________________ Via_________________________________________________________________________n.______________________________ C.F._________________________________________________________________________________________________________ Partita IVA________________________________________________________________________________________________ Telefono______________________________________________Fax_________________________________________________ Cellulare______________________________________________E-Mail_____________________________________________ Persona fisica: Sig._________________________________________________________________________________________________________ Nato a_____________________________________________________________________il_______________________________ Residente a________________________________________________________________________________________________ Via_________________________________________________________________________n.______________________________ C.F._________________________________________________________________________________________________________ Partita IVA________________________________________________________________________________________________ Telefono______________________________________________Fax_________________________________________________ Cellulare______________________________________________E-Mail_____________________________________________ Persona giuridica: Il titolare o legale rappresentante______________________________________________________________________ Di società/ente___________________________________________________________________________________________ Con sede in___________________________________________________________Prov._______________________________ Indirizzo______________________________________________________________CAP________________________________ Partita IVA________________________________________________________________________________________________ Telefono______________________________________________Fax_________________________________________________ Cellulare______________________________________________E-Mail_____________________________________________ Persona giuridica: Il titolare o legale rappresentante______________________________________________________________________ Di società/ente___________________________________________________________________________________________ Con sede in___________________________________________________________Prov._______________________________ Indirizzo______________________________________________________________CAP________________________________ Partita IVA________________________________________________________________________________________________ Telefono______________________________________________Fax_________________________________________________ Cellulare______________________________________________E-Mail_____________________________________________ Via Manzoni, 19 – 35041 Battaglia Terme (PD) – P.I. 04502700281 Tel. 049.910.15.45 – Fax 0429.190.01.20 www.sapermediare.it CSFO S.r.l. Saper Mediare Organismo di Mediazione Civile e Commerciale Iscritto al n. 909 del Registro del Ministero della Giustizia P.D.G. del 25/07/2012 ex articolo 3 del D.M. 18 Ottobre 2010 n. 180 Oggetto della Mediazione: ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Descrizione dei fatti e delle pretese dell’Istante: ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Il valore della lite, ai soli fini della determinazione delle indennità, può essere indicativamente determinato in euro: ______________________________________________________________________________________________________________________ Allega la seguente documentazione: ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Contestualmente autorizza l’Organismo CSFO S.r.l. a trasmettere la presente domanda e la documentazione allegata alle parti sopra indicate. Chiede però di mantenere riservati i seguenti documenti: ______________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ Via Manzoni, 19 – 35041 Battaglia Terme (PD) – P.I. 04502700281 Tel. 049.910.15.45 – Fax 0429.190.01.20 www.sapermediare.it CSFO S.r.l. Saper Mediare Organismo di Mediazione Civile e Commerciale Iscritto al n. 909 del Registro del Ministero della Giustizia P.D.G. del 25/07/2012 ex articolo 3 del D.M. 18 Ottobre 2010 n. 180 AUTORIZZA L’organismo CSFO S.r.l. iscritto al n. 909 del Registro degli Organi abilitati a svolgere la mediazione, a trasmettere la presente domanda allegata alla parte sopra indicata. Dichiara di conoscere il regolamento, il codice etico e le tariffe dell’Organismo scelto e di accettarne il suo contenuto e chiede che ai sensi e per gli effetti dell’art. 3 D.Lgs. 28/20, il regolamento sia reso noto anche alla parte invitata. Dichiara, inoltre, di aver effettuato il versamento delle spese di avvio del procedimento nel conto corrente attraverso bonifico bancario a CSFO S.r.l. presso Unicredit Banca Filiale di Monselice IBAN: IT 37 F 02008 62660 000101077748. Luogo e data:____________________________________ L’istante______________________________ Il sottoscritto autorizza il trattamento dei dati personali, limitatamente a quanto necessario all’organizzazione ed all’esecuzione del procedimento di mediazione. Dichiara di conoscere che il conferimento dei dati è obbligatorio e che gli stessi non saranno forniti ad enti esterni all’Organismo e di essere informato dei diritti conferiti agli interessati dall’articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. Luogo e data:____________________________________ L’istante______________________________ Via Manzoni, 19 – 35041 Battaglia Terme (PD) – P.I. 04502700281 Tel. 049.910.15.45 – Fax 0429.190.01.20 www.sapermediare.it
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