LUCCA TATTOO EXPO 2015 SCHEDA DI AUTORIZZAZIONE AL MINORE AL TATUAGGIO/ PIERCING Io sottoscritto (padre) ……………………………………………………………… Nato il …………/……………/…………… a …………………………. ( ) Residente in …………………………….(…..) Via …………………………..n°………….. Tipo di documento ……………………..n°……………………… Rilasciato da ………………………………. Data rilascio …………./…………………../…..……. Data scadenza documento …….…./……………………/………… Telefono o e-mail ………………………………………………………………. Io sottoscritta (madre) ……………………………………………………………… Nato il …………/……………/…………… a …………………………. ( ) Residente in …………………………….(…..) Via …………………………..n°………….. Tipo di documento ……………………..n°……………………… Rilasciato da ………………………………. Data rilascio …………./…………………../…..……. Data scadenza documento …….…./……………………/………… Telefono o e-mail ………………………………………………………………. DATI DEL MINORE COGNOME NOME NATO A RESIDENTE IN Telefono o e-mail ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ……………………………(……) il …………………/………………./……………… …………………………….(…..) Via ……………………………….n°……………… ………………………………………………………………. Edotti sui possibili rischi derivanti dalla procedura , acconsentiamo all’effettuazione sul minore del seguente tatuaggio/piercing Descrizione : …………………………………………………………………………………………. Ai sensi dell’art. 10 della legge n° 196/2003, i dati contenuti nella presente dichiarazione verranno utilizzati esclusivamente allo scopo per il quale essi sono richiesti. Sui dati dichiarati agli organi accertatori possono in qualsiasi momento effettuare verifiche ed accertamenti d’ufficio. Firma di entrambi i genitori ……………………………….. …………………………. Parte da compilare a cura del tatuatore SEDE DELL’APPLICAZIONE TIPO DI COLORE UTILIZZATO TIPO DI COLORE UTILIZZATO TIPO DI PIERCING UTILIZZATO lotto ……………………n °……………………col………… lotto ……………………n °……………………col………… tipo …………………… n °…………………… Malattie della pelle Disturbi della coaugulazione Tendenza alla formazione di cheloidi Malattie che predispongono alle infezioni (es diabete, uso cortisonici, immunodeficienze) si si si si no no no no Annotazioni ……………………………………………………………………………………………………………………………………. Eventuali reazioni avverse che si sono verificate successivamente al trattamento …………………………………………………………………………………………………………………………………….