COMUNE DI CISTERNA DI LATINA MODULO DI ISCRIZIONE AL

COMUNE DI CISTERNA DI LATINA
Spazio per l’ufficio Protocollo
PROVINCIA DI LATINA
MODULO DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO
TRASPORTO SCOLASTICO ANNO 2014/2015
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
____________________________________________________________________________________________________________________________
Codice Fiscale
________________________________________________________________________________________________________
Telefono __________________________________Cellulare ___________________________________________________________________
Residente in ____________________________________________________________________________________________________________
Via/Piazza
_________________________________________________________________
In qualità di:
Genitore
Tutore
N.____________CAP_______________________
Affidatario
Consapevole delle responsabilità penali che si assume ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di falsità in atti e/o dichiarazioni mendaci;
Preso atto che, sia le dichiarazioni rese nella presente domanda, sia la documentazione prodotta in allegato, saranno sottoposte d’ufficio a verifiche e
controlli, anche attraverso i competenti organi istituzionali;
Preso atto che, in caso di accertamento di dichiarazioni false e mendaci, si incorrerà nelle sanzioni penali previste dalle leggi vigenti:
CHIEDE L’ISCRIZIONE AL SERVIZIO TRASPORTO SCOLASTICO PER L’ANNO 2014/2015
Per l’ alunno/a
_________________________________________________________________________________________________________
Nato a ___________________________________________________________ il _____________________________________________________
Residente in_____________________________________________________________________________________________________________
Via/Piazza
__________________________________________________________________
N.____________CAP______________________
Iscritto presso la scuola:
dell’Infanzia (nome Scuola) __________________________________________________Sezione __________________________
Primaria (nome Scuola)________________________________________________________Classe
ANDATA
__________________________
RITORNO
Sconto pluriutenza (per fratelli/sorelle)
ACCETTA LE SEGUENTI CONDIZIONI
1. Per accedere alle agevolazioni tariffarie relative al Servizio Trasporto è necessario presentare la richiesta
all’Ufficio Scuola entro il 05.09.2014 allegando l’attestazione ISEE 2013 e fotocopia del documento d’identità.
2. Alle richieste pervenute oltre tale data verrà applicata la tariffa massima.
3. Qualora non si avesse più necessità di usufruire del Servizio Trasposto è necessario darne comunicazione
all’Ufficio Scuola.
ALLEGA
□ SI □ NO
Modello ISEE (redditi 2013)
 Fotocopia documento di identità
 Foto tessera del bambino

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS 196/2003 CONCERNENTE “CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI
DATI PERSONALI
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato informato ai sensi del D.Lgs. 196/2003, ed autorizza al trattamento dei dati comunicati nel presente
modulo, anche con strumenti informatici, elusivamente nell’ambito del procedimento in oggetto.
Il responsabile del trattamento dei dati raccolti con la presente istanza è P.O. G. De Luca
Il responsabile del procedimento ai sensi dell’art.8 Legge 241/1990 è P.O. G. De Luca
Data, _________________ Firma (obbligatoria) del richiedente _____________________________________________________________
Spazio riservato all’Ufficio Politiche Scolastiche e Culturali
N° …………………
Tariffa Applicata:……………………

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