Mod. PR B14 RICHIESTA S.c.a r.l. ABBONAMENTO URBANO PISTOIA ISEE Pag. 1 di 1 Revis. 1.0 del 09.02.2015 Io sottoscritto nome ….……………………………………..…. cognome ……………………………………………………………….. nat… il …………………………..………… N° personale abbonato BLUBUS in base alla certificazione in corso di validità del reddito familiare Isee, che allego in copia, chiedo il seguente abbonamento personale valido per il mese di _______________________: Indicare con X l’abbonamento richiesto ABBONAMENTO Fascia REDDITO ISEE Urbano ISEE 01 tariffa € 4,00 Fino a € 5.000,00 Urbano ISEE 02 tariffa € 16,00 Da € 5.001,00 ad € 7.500,00 Urbano ISEE 03 tariffa € 19,00 Da € 7.501,00 fino a € 9.000,00 Urbano ISEE 04 tariffa € 24,00 Da € 9.001,00 fino ad € 12.000 Allego: - fotocopia del certificato attestante il reddito familiare Isee in corso di validità. - fotocopia di valido documento di identità. Pistoia, ________________ Firma del richiedente Il sottoscritto letta l’informativa sul trattamento dei dati personali e consapevole dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. 196/2003, dà il proprio consenso al trattamento dei dati rilasciati nel presente modulo. Data……………………………… IL DICHIARANTE ………………………………………………….. L’informativa inerente il trattamento dei dati personali è consultabile presso l’Ufficio Relazioni con il Pubblico – agenzia COPIT spa, Pistoia, Via XX Settembre, 71 , sul sito internet www.BluBus.it, ed è esposta nelle Agenzie e Biglietterie aziendali. La Società BluBus Srl, titolare del trattamento dei dati per le finalità connesse alla richiesta espressa con il presente modulo, garantisce che il trattamento dei dati avviene in ottemperanza ad obblighi di legge (D. Lgs. 196/2003), nel rispetto dei principi di correttezza e liceità.
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