Domanda - Ordine dei Chimici della Liguria

DOMANDA DI AMMISSIONE – Tecnico Jr
Al Direttore Generale dell’A.S. per la Formazione Professionale e
la Promozione Tecnologica e Commerciale
Laboratorio Chimico Merceologico – CCIAA di Savona
Il/La sottoscritto/a, _________________________________ nato/a a ________________________il
_____________, residente a ___________________________, in via _______________________n. ____
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per titoli ed esami, per l’istituzione di un
elenco con validità triennale 2015-2018 da utilizzare in caso di assunzioni a tempo determinato, pieno o
parziale, nel IV livello del contratto Collettivo Nazionale Lavoratori del Commercio con la qualifica di:
Tecnico di Laboratorio
A tal fine e sotto la personale responsabilità, ai sensi dell’ art. 46 D.P.R. n. 445/2000 e successive
modificazioni e integrazioni, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi,
nei casi previsti dall’art. 76 del citato D.P.R., sono puniti ai sensi del Codice Penale e dalle leggi speciali in
materia:
DICHIARA
COGNOME______________________________NOME_______________________________
CODICE FISCALE____________________________________
DATA DI NASCITA__________________ luogo di nascita_______________________________________
RESIDENZA______________________/________/_______________________N._____
(Località)
(C.A.P.)
(Via)
RECAPITO TELEFONICO ______________________ Cell.___________________________
Eventuale e-mail_____________________________________________________
EVENTUALE RECAPITO AL QUALE VANNO RIVOLTE TUTTE LE COMUNICAZIONI INERENTI LA
PRESENTE SELEZIONE (da indicare se diverso da quello di residenza):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Barrare con una “X” la casella, in caso affermativo :
Di essere cittadino/a italiano/a
Di
essere
cittadino/a
di
uno
degli
Stati
appartenenti
all’Unione
Europea
e
precisamente:_______________________ in possesso degli ulteriori requisiti richiesti ai fini dell’accesso ai
posti della Pubblica Amministrazione;
Di essere avere una età non inferiore ai 18 anni;
Di essere in possesso dell’idoneità fisica all’impiego e allo svolgimento delle mansioni proprie del
profilo professionale del posto oggetto di selezione;
Selezione Tecnico di Laboratorio Jr
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Di essere in possesso dei diritti civili e politici;
Posizione regolare nei confronti dell’obbligo di leva;
Di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di ______________, ovvero________________
______________________________________________________________________________;
di non essere stato/a destituito/a o dispensato/a dall’impiego presso pubbliche amministrazioni, e di
non essere stato/a dichiarato/a decaduto/a da impiego statale;
di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso e di non essere
stato/a interdetto/a o sottopostio/a a misure restrittive che escludono la nomina agli impieghi presso
Pubbliche Amministrazioni,
ovvero___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________;
Di essere in possesso del titolo di studio richiesto di: ____________________________________
_____________________________________________________________conseguito presso _________
________________________________________________ nell’anno ___________ con la votazione finale
di ___________;
Di essere in possesso dei seguenti titoli culturali aggiuntivo: ______________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________conseguito presso _________
________________________________________________ nell’anno ___________ con la votazione finale
di ___________;
Per i titoli conseguiti all’estero:
di essere in possesso del provvedimento di riconoscimento o di equiparazione previsto dalla
normativa vigente, rilasciato da _________________________ in data_____________;
Di
essere
in
possesso
dei
seguenti
titoli
di
servizio
(specificare
periodi
di
attività):
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________;
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Di avere letto e compreso il relativo bando di selezione accettandone incondizionatamente le
condizioni della procedura ivi descritte;
Altre dichiarazioni che il candidato ritiene utili ai fini della selezione:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Di allegare alla presente domanda i seguenti documenti:
-
Fotocopia documento di identità in corso di validità;
-
Curriculum Vitae datato e sottoscritto;
Ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui lo/la scrivente può
andare incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità, la
presente dichiarazione viene sottoscritta in data odierna.
(Ai sensi dell’art. 39 del D.P.R. n. 445/2000, la presente istanza non è soggetta ad autenticazione della
firma).
Luogo e data ______________________
_________________________________
(firma per esteso, leggibile e da non autenticare)
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Io sottoscritto/a ________________________________ dichiaro, altresì, che ai sensi del D.Lgs. n.196/2003, sono
stato/a informato/a che i dati personali forniti con la presente dichiarazione saranno trattati solo per le finalità
connesse e strumentali al bando di selezione ed alla eventuale stipula e gestione del contratto di lavoro.
Il titolare del trattamento dei dati è l’Azienda Speciale per la formazione professionale e la promozione tecnologica e
commerciale - Laboratorio Chimico Merceologico – CCIAA di Savona.
Luogo e data __________________________
_________________________________
(firma per esteso, leggibile e da non autenticare)
N.B.: L’’Azienda Speciale procederà ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 ad idonei controlli, anche
a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive rese con la presente domanda. Fermo restando quanto
previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n°445, qualora dai controlli di cui sopra emerga la non veridicità del
contenuto della dichiarazione, il dichiarante decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento
emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
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