Modulo di pre-iscrizione Master annuale in Neuropsicologia clinica - 2015 Nome e cognome: Luogo di nascita:Data di nascita: Residente in viaCAP: Città:Provincia: Abitante in viaCAP: Città:Provincia: Codice Fiscale:Partita IVA: Telefono:E-mail: Laurea in: Università di: Data di laurea:Voto: Iscritto all’Albo Regione/Provincia: Numero di iscrizione: Quota di partecipazione e modalità di pagamento • La quota di partecipazione è di € 3.900,00 (Esenti IVA). La quota è ridotta a € 3.700 per chi avrà effettuato la pre-iscrizione entro il 15 dicembre 2014. • Per gli allievi ed ex allievi dell’Istituto Miller, per i soci AIAMC e per chi effettua il pagamento in un’unica soluzione la quota di partecipazione è ridotta a € 3.500,00. Tale quota è ulteriormente ridotta a € 3.350 per chi avrà effettuato la pre-iscrizione entro il 15 dicembre 2014. • La quota di iscrizione di € 900,00 dovrà essere versata anticipatamente al momento dell’iscrizione stessa, che sarà possibile effettuare quando saranno state fissate le date del corso. • L’importo restante potrà essere pagato in più rate, secondo accordi presi con la segreteria. Questo modulo di pre-iscrizione può essere inviato via fax al n° 010 8680904, oppure tramite e-mail a [email protected]. Alternativamente è possibile effettuare la pre-iscrizione online sul sito dell’Istituto Miller. DataFirma Autorizzo il trattamento dei miei dati personali in base al disposto della legge 675/96 e successive modifiche. “Istituto Miller” - Istituto di Psicologia e Terapia Cognitivo comportamentale Scuola quadriennale di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale Tel. 010 5707062 - fax 010 8680904 - e-mail: [email protected]