Mucche dell’ Appennino 4/5 ottobre 2014 Modulo d’iscrizione Cognome: Nome: Luogo e data di nascita: Residenza: Telefono: e-mail: Marca e modello della moto: Moto Club: Tessera FMI numero: Nome Squadra: Altri componenti della Squadra: 1 2Taglia maglietta: Firma: Iscrivendosi alla Mucche dell’Appennino il partecipante dichiara di essere a conoscenza del regolamento, di partecipare con un mezzo in regola con il Codice della Strada e di essere l’unico responsabile del proprio comportamento. Quota d’iscrizione: € 150,00 – pre-iscrizione di € 80,00 entro e non oltre il 21/09/2014 € 170,00 per non iscritti F.M.I. – pre-iscrizione di € 80,00 entro e non oltre il 21/09/2014 La quota di pre-iscrizione di € 80,00 va versata tramite bonifico bancario al seguente conto corrente Intestato a A.S.D. Moto Club Umbria: Banca di Mantignana Credito Cooperativo Umbro, IBAN IT 17G086 3003 000 000 000 604454 Inviare il modulo d’iscrizione completo in ogni sua parte e con allegata la ricevuta del versamento tramite e-mail (file pdf) a: [email protected] o tramite fax al numero: 02 / 700 426 264 Moto Club Umbria Via Menicucci, 32 [email protected] 06123 Perugia www.motoclubumbria.com
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