peglio - Tcl 4x4

MODULO ISCRIZIONE
TRIAL CHALLENGE LOMBARDIA
CAMPIONATO 2014
TRIAL DI PEGLIO
Cognome
Nato il /a
Data
Indirizzo
residenza
Via
Nome
N°
CAP
Città
Tel cell.
Fax o altro
tel.
Navigatore
Marca
Veicolo
Prov.
Città
Prov.
Email
Club
Classe (vedi
Regolamento Gara)
Modello
GLI ISCRITTI AL CAMPIONATO DEVONO COMPILARE SOLO I CAMPI IN ROSSO E IL MODULO MANLEVA.
I CONCORRENTI NON
ISCRITTI AL TCL 2014 DEVONO COMPILARE TUTTI I CAMPI, IL MODULO MANLEVA E IL MODULO
PRIVACY.
Avendo preso conoscenza del regolamento generale, trasmetto la mia iscrizione alla manifestazione
"Trial di Peglio", facente parte del Trial Challenge Lombardia 2014.
Inviare il modulo compilato a [email protected]
I moduli devono essere compilati in ogni campo, se inviati con dati mancanti non saranno ritenuti validi.
Data
Firma
www.tcl4x4.com
SI RICORDA CHE LA QUOTA D'ISCRIZIONE ANDRA' VERSATA IN LOCO IL GIORNO 11/05/2014
RISERVATO ALLLA SEGRETERIA TCL4x4
Iscrizione accettata il
N° GARA ASSEGNATO
Timbro e Firma
rev.4-17/01/13
Dichiarazione di manleva per uso automezzo
TRIAL CHALLENGE LOMBARDIA 2014
Manifestazione "Trial di Peglio"
Io sottoscritto:
Nato a:
prov.:
Residente a:
Via:
Telefono:
Patente Auto Tipo:
il:
Email:
N°:
Scad:
dichiaro che, per partecipare alla manifestazione che si terrà presso la Pista Trial di
Peglio (CO) il giorno 11-05-2014, farò uso di un automezzo di:
A) mia proprietà
B) noleggiato
C) in comodato d'uso
Solo per i casi B e C indicare i seguenti dati del proprietario:
Nominativo
Indirizzo
Telefono
Inoltre dichiaro di aver ricevuto informazioni dettagliate sul tracciato e sulla possibilità
di causare danni al veicolo e ad i suoi occupanti da me stesso fatti salire a bordo.
Ciò premesso, manlevo la proprietà del tracciato, l’organizzatore della manifestazione,
e A.C.S.I. da qualsiasi danno (a cose o persone) dovessi causare a terzi, ivi compreso
quanto capitato ai miei accompagnatori o a me stesso, per detto uso.
Data
Firma (per esteso e leggibile)
rev.4-17/01/13

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