Corso di Aggiornamento ECM CORSO DI MICROSCOPIA CLINICA Sala Di Ematologia/Reparto Laboratorio Di Analisi P.O. Annunziata-Via F.Migliori COSENZA 27 febbraio 2015- 13 marzo 2015- 27 marzo 2015- 10 aprile 2015- 24 aprile 2015 SCHEDA DI ADESIONE (COMPILARE IN STAMPATELLO) Nome………………………………………………. Cognome ………………………………………………...... Nato/a a ………………………………………………………………. Il ………………………………............... Codice Fiscale:…………………………………………………………………………………………………….. Indirizzo ………......................................................................................................................................................... C.A.P. ……………. Città ………………………………………. Prov:………………………………………….. Tel ………………………….. Fax …………………………. Cellulare ………………………….......................... E-mail ……………………………………………………………………………………………………………… Professione……………………………Qualifica………………………………..Disciplina …………………….… Ospedale/Ente di appartenenza ……………………………………………………………………………………... Divisione/Dipartimento ………………………………………………………………………………….................. Indirizzo…………………………..............................C.A.P. …………… Città ………………... Prov ………… P.IVA…………………………………………………………………………………………………………………. Socio SIBIOC SI NO MODALITA’ DI ISCRIZIONE La quota di iscrizione è di € 150,00,(quota da bonificare € 183,00 c.i.) e per i soci Sibioc € 50,00(quota da bonificare € 61,00 c.i.) escluso IVA. Per iscriversi al corso è necessario inviare alla Segreteria Organizzativa IMPROVE Srl la scheda di adesione debitamente compilata in ogni sua parte in modo chiaro e leggibile (fax: 0984-793014) unitamente alla ricevuta di pagamento. Il pagamento della quota di iscrizione potrà essere effettuato: Tramite bonifico bancario Intestato a Improve srl via Adige 31/r - 87100 Cosenza BANCA NUOVA SPA – FILIALE DI COSENZA IBAN: IT79 G051 3216 2008 4357 0168 010 LA COMPILAZIONE DEL PRESENTE MODULO E’ INDISPENSABILE PER L’ISCRIZIONE AL CORSO Ai sensi e per gli effetti della Legge 196/2003, il sottoscritto autorizza il trattamento dei propri dati personali nonché il loro trasferimento al Ministero della Salute allo scopo di poter partecipare al Programma di Accreditamento ed Aggiornamento professionale previsto dalla legge. Data ………………………… Firma ………………………………………………….