V.A.B. VOLONTARI AUTOAMBULANZA BREMBILLA Piazzale del volontariato, 1 - 24012 VAL BREMBILLA BG Codice Fiscale 94008410162 - Telefono sede e fax 0345/99566 E-mail [email protected] Sito internet: www.vab-brembilla.it CORSO PAD (Public Access Defibrillation) PROGETTO Diamoci una scossa. SCHEDA DI ISCRIZIONE Cognome (*) Nome (*) Data di nascita (*) / Luogo di nascita (*) / Codice Fiscale (*) Comune di residenza (*) CAP (*) Indirizzo (*) N° civico (*) Recapito telefonico domicilio / Recapito cellulare (*) / Indirizzo e-mail Luogo e data Firma partecipante (*) __________________________________ ____________________________________________________________ (*) Campi obbligatori Ai sensi del Dlgs n° 196/03, la informiamo che i dati da lei forniti saranno utilizzati dai Soggetti erogatori per gli scopi connessi alle attività di formazione. Da inviare a [email protected] o consegnare presso le sedi AVIS/VAB di Brembilla
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