UNIVERSITA’ DEGLI STUDI “G. d’ANNUNZIO” – CHIETI-PESCARA TIROCINIO FORMATIVO ATTIVO A.A. 2014/15 – CLASSE DI ABILITAZIONE _________ RICHIESTA DI SVOLGIMENTO TIROCINIO PRESSO SEDE DI SERVIZIO ai sensi dell’art. 15, comma 13, lettera a) del D.M. 249/2010 Al Magnifico Rettore Sede Il/La sottoscritt _ Cognome __________________________ Nome _________________________ Codice Fiscale ____________________________________________, nat_ a _______________ Provincia di ___________ il ______________________, residente a _______________________ Provincia di ___________ via ___________________, N. ____, CAP _________ telefono ______ e-mail _________________________________________________________________________ PREMESSO di prestare attualmente servizio presso ______________________________________________ ubicato in _________________________, Provincia di _______, in via ______________________ recapito telefonico ___________________________, e-mail ______________________________ CONSIDERATO che il predetto Istituto/Liceo   è ricompreso negli elenchi delle scuole accreditate ex D.M. 93/2012 pubblicati sul sito istituzionale dell’ Ufficio Scolastico della Regione di servizio; non è ricompreso negli elenchi delle scuole accreditate ex D.M. 93/2012 pubblicati sul sito istituzionale dell’ Ufficio Scolastico della Regione di servizio; CHIEDE ai sensi dell’art. 15, comma 13 lettera A) del D.M. 249/2010 di svolgere le attività di Tirocinio di cui all’art. 10 del D.M. 249/2010 presso il suddetto Istituto/Liceo. Indica di seguito il nominativo ed il recapito del Dirigente Scolastico di riferimento: Cognome _____________________________________, Nome ___________________________ Tel. ____________________, e-mail ________________________________________________ Pec___________________________________________________________________________ _________________________________ (luogo e data) ____________________________________ (firma) Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del DLgs 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. _________________________________ (luogo e data) ____________________________________ (firma)