SCHEDA DI PRE-ISCRIZIONE ANNO 2014/2015

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SCHEDA DI PRE-ISCRIZIONE ANNO 2014/2015
(DA CONSEGNARE COMPILATA PRESSO LA SEGRETRIA)
Dati del genitore avente patria potestà .
Il/la sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
Residente in _______________________________________________ c.a.p. ________________________________
Via ____________________________________ № ________Codice fiscale__________________________________
Telefoni: Casa ___________________ Cell.Papà ____________________ Cell. Mamma_________________________
E-mail (chiara e leggibile): __________________________________________________________________________
IN QUALITA’ DI :
□
Padre
Madre
□
Tutore
□
Esercente la patria potestà
□
DICHIARA DI ADERIRE ALLA PREISCRIZIONE ALL’A.S.D. CENISIA PER LA STAGIONE SPORTIVA 2014/2015 DI
Cognome ______________________________________Nome ___________________________________________
Nato il ____/_____/_________A __________________Provincia ___________________Nazionalità _____________
Residente in _______________________________________________ c.a.p. ________________________________
Via /C.so_________________________________ № _________Codice fiscale ____________________________
Scadenza Visita Medica: _____/_____/__________Cell. Atleta: ________________________________________
Eventuale altra SCUOLA CALCIO già frequentata nelle precedenti stagioni: ___________________________________
Società di provenienza : ___________________________________________________________________________
XXXS
Kit Abbigliamento Taglia :
□
XXS
□
XS
□ S□
M
□
L
□
XL
□
□Autorizzo il trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/03.
L’atleta ed il genitore dichiarano di aver preso visione del regolamento interno in atto nella Società e si assumono l’obbligo di
osservarlo.
Da consegnare entro il 31 maggio 2014. Per la formalizzazione della presente pre-iscrizione, l’esercente della patria
potestà firmatario dovrà presentarsi,a decorrere dal 01 luglio 2014, presso la segreteria della A.S.D. CENISIA in Via
Revello,1 dal Lunedì al Venerdì, per sottoscrivere il relativo modulo di iscrizione; in mancanza di ciò l’iscrizione richiesta non
verrà confermata.
QUOTA AL MOMENTO DEL TESSERAMENTO E’ DI € 25,00 .
Esprime il consenso :
SI
□
□
NO
Luogo e Data :
FIRMA DELL’ESERCENTE LA PATRIA POTESTÀ
_______________________________
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