Lo squalificato: 2

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE - PREMIO SPECIALE
FRANCESCO COMMISSO - GIUGNO LOCRESE 2014
Il/La sottoscritto/a: Nome----------------------------------------------------Cognome--------------------------------------------Data di nascita---------------------------------------------------- Nella qualità di genitore esercente la potestà
genitoriale sul minore: Nome----------------------------------------------------Cognome----------------------------------------Data di Nascita----------------------------------------- Indirizzo----------------------------------------------------------------------Città---------------------------------------------------- Prov. ---------------------------------------------------- CAP-----------------Tel. ---------------------------------------------------- e-mail----------------------------------------------------------------------------Titolo delle opere di cui all’art 2 del Regolamento ---------------------------------------------------------------------------CHIEDE
Di partecipare al concorso PREMIO SPECIALE FRANCESCO COMMISSO “GIUGNO LOCRESE 2014”
con le opere trasmesse: in allegato su supporto digitale (e-mail), cartaceo o consegna diretta.
Dichiara di aver letto e di accettare il regolamento in ogni sua parte.
Con rinuncia a contestazioni ed azioni legali relative alle decisioni della Giuria e dell’Organizzazione,
il cui parere è insindacabile.
Letto, firmato e sottoscritto:
Data e luogo---------------------------------------------------- Firma-------------------------------------N.Q.di Genitore
esercente la potestà genitoriale sul minore:
Nome-----------------------------------------Cognome-------------------------
LIBERATORIA
Il/La sottoscritto/a
N.Q.di Genitore esercente la potestà genitoriale sul minore.
Nome-----------------------------------------Cognome------------------------Dichiara sotto la propria responsabilità di essere in pieno possesso di tutti i diritti d’autore delle opere
presentate.
Titolo opere
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dichiara altresì di concedere a titolo gratuito e senza nulla pretendere i diritti di esecuzione, riproduzione e
pubblica diffusione delle opere presentate in relazione a qualsiasi iniziativa presa dalla direzione di Poesia
Festival per pubblicizzare e documentare il concorso.
Dichiara inoltre di concedere a titolo gratuito e senza nulla pretendere in cambio i diritti di pubblicazione,
distribuzione e vendita delle opere presentate, in relazione alla realizzazione dell’antologia del concorso.
Data e luogo---------------------------------------------------- Firma-------------------------------------------------------------------
N.Q.di Genitore esercente la potestà genitoriale sul minore Nome--------------------------Cognome------------------

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