MODULO ISCRIZIONE WP STARS 2014 Tel.+39 347.1872005 Tel.+39 349.2113092 Fax 06.97258358 [email protected] Nome e Cognome Genitore Nome e Cognome Atleta Data di Nascita Ruolo Società di appartenenza Periodo di partecipazione al Campus DICHIARA Sotto la propria responsabilità, che il sopracitato atleta ha avuto regolare NULLA OSTA MEDICO SPORTIVO per le attività dell'anno in corso. Pertanto declina l'Organizzazione tutta da qualsiasi responsabilità civile e penale nel caso che questa dichiarazione non rispondesse al vero. Dichiara di concedere l'autorizzazione alla divulgazione delle immagini del proprio figlio/a frequentante il corso, solo ed esclusivamente, per il sito internet e per la divulgazione della manifestazione su locandine e manifesto. Dichiara di accettare le modalità di prenotazione e di iscrizione cosi come segue: FORMULA COMPLETA - VERSAMENTO DI € 250,00 come QUOTA DI PARTECIPAZIONE entro il 05/06 FORMULA GIORNALIERA - VERSAMENTO DI € 250,00 come QUOTA DI PARTECIPAZIONE entro il 15/06 Intestata alla (scrivere per esteso): Associazione sportiva dilettantistica Wp Stars Iban: IT 66 C 02008 05059 000102007748, Agenzia Unicredit Roma Cassia A. SI RACCOMANDA DI SPECIFICARE NELLA CAUSALE "NOME E COGNOME DELL'ATLETA". Il pagamento del saldo potrà essere effettuato sia tramite bonifico, sia al momento dell'accoglienza dei ragazzi al Campus. Recapito Telefonico E-mail Firma Ai sensi degli effetti del D. Lgs. 196/03, le informazioni contenute in questo modulo sono dirette esclusivamente al destinatario, e come tali sono da considerarsi riservate.
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