IN CONVENZIONE CON: Sede Nazionale: Via dell’Imbrecciato, 181 - 00149 Roma Tel. 06.55282936 - 06.5506622 - Fax 06.5502800 www.confsportitalia.it - [email protected] 20 /20 MODULO RICHIESTA TESSERAMENTO SOCI ANNO 20__/20__ Cod. Confsport Denominazione Associazione Indirizzo N. N. tessera Cognome o Gestione Anno Sportivo (01/09– 31/08) Anno Solare (01/01– 31/12) CAP Nome Sesso S F/M Città - Provincia Luogo di nascita Data di nascita gg/mm/aaaa o Gestione Telefono / Fax / e-mail Residenza Qualifica Indirizzo CAP Città Pr. Codice Fiscale Tipo tessera Ass (1) (2) si/no si/no si/no 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Qualifiche: PR presidente – VP vice presidente – SEG segretario – TES tesoriere - DT direttore tecnico – CONS consigliere - TEC tecnico – AT atleta – SO socio ordinario TIPO TESSERA SOCIO/ATLETA: A assicurazione polizza A - B assicurazione polizza B - D senza assicurazione (1) (2) DOMANDA ADESIONE SOCIO - INFORMATIVA ALLEGATA AI SENSI DELL’ART.13 DEL DLGS 196/2003 (1) Consenso punto 2 lett da “a” a “d” (2) Consenso punto 2 lett “e” Il sottoscritto, Presidente dell'Associazione sopra indicata, dichiara, sotto la propria responsabilità, che tutti i tesserati sopra elencati sono in possesso della certificazione medica per l'attività sportiva praticata, dichiara inoltre, che tutti gli atleti, tecnici e dirigenti tesserati partecipano all'attività sportiva e alle manifestazioni organizzate dalla Confsport Italia in forma spontanea e senza alcun vincolo ed obbligo di partecipazione in quanto organizzate in forma dilettantistica e di svago. Dichiara, altresì, che tutti i tesserati sono a conoscenza dello statuto, dei regolamenti, della normativa Coni, della polizza assicurativa e di tutte le normative attualmente vigenti, e si impegnano a non richiedere il risarcimento dei danni alla Confsport Italia per infortuni non rimborsati dalla Compagni Assicuratrice. Dichiara inoltre che tutti gli associati hanno aderito a quanto previsto dalla nota informativa relativa al trattamento dei dati personali predisposta ai sensi dell'art. 13 del D. Lgs 196/2003 letta da ogni interessato che ha espresso il proprio parere, come quanto riportato nelle colonne (1) (2), al fine di autorizzare la Confsport Italia ad utilizzare e gestire, per i suoi fini istituzionali, i nominativi degli associati. Data modulo sprovvisto della firma del Presidente non sarà ritenuto valido ai fini del tesseramento e pertanto sarà restituito alla Società affinché lo completi Il modulo, Comitato Regionale/Provinciale di Presidente Regionale/Provinciale _____________________________ ______________________________ Il La Confsport Italia accetta il tesseramento Il Presidente La Segreteria
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