IEO Second Opinion – Richiesta del Servizio DATI DEL PAZIENTE Cognome __________________________________ Nome _____________________________________ Data di Nascita _________________________ Sesso □ Maschile □ Femminile Cittadinanza ___________________________________________________________________________ Indirizzo di Residenza ___________________________________________________________________ Città _________________________________________________ Provincia ________ CAP ___________ Telefono __________________________________ Fax ________________________________________ Cellulare ____________________________ E-mail_______________________@___________________ DATI DEL RICHIEDENTE (se persona diversa dal Paziente) Cognome __________________________________ Nome _____________________________________ MKT MO 6149 A Rev. del Data di Nascita _________________________ Sesso □ Maschile □ Femminile Cittadinanza __________________________________________________________________________ Indirizzo di Residenza __________________________________________________________________ Città ______________________________________________Provincia ______ CAP ________________ Telefono __________________________________ Fax _______________________________________ Cellulare ____________________________ E-mail_______________________@___________________ Relazione con il Paziente (barrare una delle opzioni di seguito elencate )  Intestatario della documentazione, maggiorenne o emancipato  Genitore di minore con potestà (munito di stato di famiglia)  Soggetto esercente tutela, curatela o amministrazione di sostegno (munito di documentazione comprovante)  Erede (munito di atto notorio o certificato sostitutivo dello stesso rilasciato dal Comune).  Altro ___________________________________________________________________________ Si richiede di indicare in quale formato si preferisce ricevere il referto della Second Opinion IEO: □ e-Mail □ Fax □ Corriere (in questo caso è richiesto il pagamento aggiuntivo di 18.00€) Pagina 1 di 2 DIAGNOSI e QUESITO/I CLINICO/I Qual è l’attuale diagnosi? Si richiede gentilmente di essere sintetici, chiari e concisi ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Domande per i Medici IEO Si richiede gentilmente di essere sintetici, chiari e concisi ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ MKT MO 6149 A Rev. del ______________________________________________________________________________________ DOCUMENTAZIONE CLINICA RICHIESTA Si ricorda che i documenti e i materiali inviati saranno archiviati da IEO. Tutta la documentazione clinica deve essere in lingua italiana o inglese. - Questionario Clinico Referti operatori su eventuali interventi chirurgici Referti di esami diagnostici (TC, Risonanza Magnetica, RX, Ecografie,…) Referti di esami di laboratorio Immagini/CD* di esami diagnostici ** Consulto/Revisione Vetrini*** * Radiologia - Le immagini radiologiche e i relativi report sono richiesti per la valutazione dei casi clinici. Le immagini inviate su CD devono essere in formato DICOM. Se possibile, si ricorda di inviare copia della documentazione clinica e delle immagini, non gli originali. ** Radiologia – E’ data la possibilità di richiedere un consulto di imaging da parte di uno specialista di imaging IEO. Si informa che per questo servizio verrà richiesto il pagamento aggiuntivo di € 189,00. *** Anatomia Patologica – E’ data la possibilità di richiedere un consulto/revisione dei vetrini da parte di un patologo IEO. Si informa che per questo servizio verrà richiesto il pagamento aggiuntivo di € 232,00. Pagina 2 di 2