Per l’istruzione post-diploma e post-universitario con lo scopo di promuovere, a livello nazionale e internazionale, lo sviluppo della cultura e della ricerca scientifica, tecnologica e manageriale. PREMIO QUALITÀ ABRUZZO 2015 – verbale di prelievo Il/La Sottoscritto/a COGNOME NOME In qualità di legale rappresentante dell’impresa DENOMINAZIONE SEDE LEGALE: INDIRIZZO PARTITA IVA CAP CITTÀ PR CODICE FISCALE dichiara di aver prelevato il seguente prodotto Prodotto Quantità minima richiesta/consigliata Olio d’oliva 2 bottiglie da 0,500 Formaggio e latticini 1 Kg. o 1 forma Pane e prodotti da forno 1 Kg. o 1 pagnotta Birra 6 bottiglie da 0,66 l Dolci 1 Kg. Miele 0,500 Kg. o 2 barattoli Bevande alcoliche 2 bottiglie da 0,500 Confetture 0,500 Kg. o 2 barattoli Pasta di Grano duro 1 Kg. Salse, sottaceti e sottoli 0,500 Kg. o 2 barattoli Salumi 1 Kg. o 1 esemplare Arrosticini 1 kg Passata pomodoro 4 bottiglie da 90 cl Quantità effettivamente inviata Il campione prelevato appartiene alla partita individuata al lotto n. __________________________________, data di confezionamento______________________ • • • • DICHIARA INOLTRE che la consistenza quantitativa della partita/lotto dalla quale è stato prelevato il campione suddetto è di N._____________________________ (litri/Kg./numero/etc.); che i campioni prelevati provengono dal medesimo quantitativo di prodotto aventi identica etichettatura e contenuto; di allegare Rapporto di Analisi rilasciato da Laboratorio di analisi, anche interno dell’Azienda, riportante almeno i parametri di qualità normalmente controllati dall’Azienda produttrice per ogni singolo prodotto come da regolamento; di allegare un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore della presente. Data / / Timbro e Firma leggibile_________________________________________________ Allegare documento di identità in corso di validità Verbale di Prelievo Premio Qualità Abruzzo 2015 – Rev. 0 - Pag. 1 di 1