Allegato A - Direzione Regionale per i Beni Culturali e Paesaggistici

Allegato “A” – domanda di partecipazione alla gara
(Impresa singola, ovvero R.T.I. o consorzio o aggregazione o GEIE già costituito)
Alla Direzione Regionale per i Beni Culturali
e Paesaggistici del Lazio
Via S. Michele, 22
00153 Roma
Procedura aperta relativa alla progettazione esecutiva ed esecuzione di tutti i lavori necessari per la
realizzazione del restauro e valorizzazione del Passetto di Borgo sulla base del progetto preliminare e previa
acquisizione del progetto definitivo in sede di offerta.
Importo a base d’appalto € 1.693.000,30 di cui € 118.000,00 per oneri per la progettazione ed € 478.500,00
di oneri per l’attuazione dei piani di sicurezza – C.I.G. 60577472F7.
Il sottoscritto ______________________________________ nato a ___________________________
il______________ residente in _________________________ Pr. _________, via_____________________
___________________ n. ______ codice fiscale______________________ nella qualità di (indicare se
legale rappresentante o Procuratore ed in tal caso allegare copia della procura)_______________________
_____________dell’impresa________________________________________________________________
con sede in _______________________ via____________________________________________________
Partita IVA______________________ telefono___________________ PEC__________________________
CHIEDE
di partecipare alla gara indicata in oggetto come impresa:
singola.
consorzio (art.34 co. 1, lett. c) e c) del codice)
aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 34 co. 1 lett. e-bis del codice).
capogruppo/mandataria di un’Associazione Temporanea d’Impresa, o Consorzio ordinario o
GEIE già costituito:
orizzontale;
1
verticale;
mista;
di un consorzio
di un GEIE
DICHIARA AI FINI DELLA PROGETTAZIONE
che ai fini del possesso dei requisiti necessari per la redazione della progettazione esecutiva, la
stessa è affidata, come da apposite dichiarazioni allegate:

al progettista ______________________________________________________ appartenente
alla struttura tecnica del concorrente;
ovvero
a progettista/i ______________________________________________________________
qualificato/i, associato/i in raggruppamento temporaneo in qualità di mandante;

progettista/i ________________________________________________________________
qualificato appositamente indicato a tale scopo;

Data
FIRMA
2
Allegato “A-bis” – domanda di partecipazione alla gara
(costituendo R.T.I., consorzio ordinario, aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete GEIE)
Alla Direzione Regionale per i Beni Culturali
e Paesaggistici del Lazio
Via S. Michele, 22
00153 Roma
Procedura aperta relativa alla progettazione esecutiva ed esecuzione di tutti i lavori necessari per la
realizzazione del restauro e valorizzazione del Passetto di Borgo sulla base del progetto preliminare e previa
acquisizione del progetto definitivo in sede di offerta.
Importo a base d’appalto € 1.693.000,30 di cui € 118.000,00 per oneri per la progettazione ed € 478.500,00
di oneri per l’attuazione dei piani di sicurezza – C.I.G. --------------------
(Capogruppo)
Il sottoscritto ______________________________________ nato a ___________________________
il______________ residente in _________________________ Pr. _________, via_____________________
___________________ n. ______ codice fiscale______________________ nella qualità di (indicare se
legale rappresentante o Procuratore ed in tal caso allegare copia della procura)_______________________
_____________dell’impresa________________________________________________________________
con sede in _______________________ via____________________________________________________
Partita IVA______________________ telefono___________________ PEC__________________________
(1° mandante)
Il sottoscritto ______________________________________ nato a ___________________________
il______________ residente in _________________________ Pr. _________, via_____________________
___________________ n. ______ codice fiscale______________________ nella qualità di (indicare se
legale rappresentante o Procuratore ed in tal caso allegare copia della procura)_______________________
_____________dell’impresa________________________________________________________________
con sede in _______________________ via____________________________________________________
Partita IVA______________________ telefono___________________ PEC__________________________
3
(2° mandante)
Il sottoscritto ______________________________________ nato a ___________________________
il______________ residente in _________________________ Pr. _________, via_____________________
___________________ n. ______ codice fiscale______________________ nella qualità di (indicare se
legale rappresentante o Procuratore ed in tal caso allegare copia della procura)_______________________
_____________dell’impresa________________________________________________________________
con sede in _______________________ via____________________________________________________
Partita IVA______________________ telefono___________________ PEC__________________________
(3° mandante)
Il sottoscritto ______________________________________ nato a ___________________________
il______________ residente in _________________________ Pr. _________, via_____________________
___________________ n. ______ codice fiscale______________________ nella qualità di (indicare se
legale rappresentante o Procuratore ed in tal caso allegare copia della procura)_______________________
_____________dell’impresa________________________________________________________________
con sede in _______________________ via____________________________________________________
Partita IVA______________________ telefono___________________ PEC__________________________
CHIEDONO
di partecipare alla gara indicata in oggetto e a tal fine dichiarano che intendono riunirsi in:
raggruppamento temporaneo d’imprese di tipo
orizzontale
verticale
misto.
consorzio ordinario di concorrenti
aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete.
GEIE
Con le seguenti quote di partecipazione:
Imprese
4
Categorie-prevalente
Categoria-scorporabile
100%
100%
Indica altresì (articolo 92 co. 5 del regolamento) quale impresa cooptata (eventuale) la seguente impresa:
_________________________________________________________________________________
Con sede ______________________ via _____________________________________ n. _________
Partita I.V.A.____________________________________
E SI IMPEGNANO
In caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa designata
capogruppo ________________________________ , la quale stipulerà il contratto in nome proprio e delle
mandanti.
Si impegnano, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di lavori pubblici
con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di
rete o GEIE.
Si impegnano, altresì, ad eseguire le prestazioni oggetto dell’appalto nella percentuale dichiarata in sede di
offerta.
Allegano alla presente le documentazioni e dichiarazioni richieste per la partecipazione alla gara.
DICHIARA AI FINI DELLA PROGETTAZIONE
che ai fini del possesso dei requisiti necessari per la redazione della progettazione esecutiva, la
stessa è affidata, come da apposite dichiarazioni allegate:

al progettista ______________________________________________________ appartenente
alla struttura tecnica del concorrente;
ovvero
a progettista/i ______________________________________________________________
qualificato/i, associato/i in raggruppamento temporaneo in qualità di mandante;

progettista/i ________________________________________________________________
qualificato appositamente indicato a tale scopo;

Data
Firma Capogruppo
5
Firma Mandante
Firma Mandante
Firma Mandante

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