A ACCADEMIA MILITARE

A
ACCADEMIA MILITARE
SM - Ufficio Personale e Benessere
(Piazza Roma, 15 - 41100 MODENA tel. 0598390213
E-mail: [email protected])
OGGETTO : Ballo delle debuttanti anno 2015.
^^^^^^^^^^
La Sottoscritta Signorina_________________________________________________________________,
(cognome e nome)
presa visione del “Regolamento per l’ammissione delle debuttanti al ballo di gala del Mak P 100”,
CHIEDE
di essere ammessa al ballo delle debuttanti del Mak P 100 degli Allievi del 195° Corso “IMPETO”.
A tale scopo, dichiara quanto segue:
data e luogo di nascita__________________________________________________________________ ;
(necessaria per la scelta del cavaliere) ;
professione___________________________________________________________________________;
Via __________________________________________nr._______tel.____________________________;
e-mail _______________________________________________________________________________;
eventuali vincoli di parentela o conoscenza con personale dell’Accademia Militare:
______________________________________________________________________________________
Allega nota di presentazione con recapiti dell’estensore.
Data_________________________________
_______________________________
(firma Debuttante)
I sottoscritti ____________________________________________________________________________e
(Titolo, cognome e nome e professione del padre)
______________________________________________________________________, genitori della Sig.na
(Titolo, cognome e nome e professione della madre)
________________________________, richiedente l’ammissione al ballo delle debuttanti anno 2015, dichiarano
di essere al corrente della sopra estesa domanda e di non opporsi ad essa.
Data_________________________________
_______________________________
(firma Padre)
_______________________________
(firma Madre)
I sottoscritti, infine, ___________________________________, ___________________________________
(cognome e nome debuttante)
(cognome e nome padre)
e ___________________________________, autorizzano l’Accademia Militare al trattamento dei propri
(cognome e nome madre)
dati personali per le finalità connesse all’attività in oggetto e sollevano da ogni responsabilità
l’Amministrazione Militare e l’Associazione organizzatrice in caso di mancato svolgimento dell’evento per
cause di forza maggiore.
Debuttante : _______________________________
(firma)
Genitori : ________________________________
(firma)
__________________________________
(firma)

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