5° Corso Residenziale Riabilitazione e Neurofisiologia Clinica Abano Terme, 02 marzo / 07 marzo 2015 Si prega di inviare la presente scheda debitamente compilata a: Vision Plus s.r.l. Tel. 039 2326183 - Fax. 039 3309918 – E-mail: [email protected] SCHEDA DI ISCRIZIONE Qual. Cognome ______________________________________ Nome Professione e disciplina Area specialistica ___________________________________________________________________ Indirizzo C.A.P. _____________ Città _____________________________________________________ Prov.__ Tel. Cod. Fisc. FaxE-mail Luogo e Data di nascita Istituzione di appartenenza QUOTE DI ISCRIZIONE: (iva esclusa) ISCRIZIONE AL CORSO SENZA PERNOTTAMENTO Euro 550,00 ISCRIZIONE AL CORSO SENZA PERNOTTAMENTO SOCI SOCIETÀ SCIENTIFICHE Euro 450,00 ISCRIZIONE AL CORSO SENZA PERNOTTAMENTO SPECIALIZZANDI Euro 300,00 ISCRIZIONE AL CORSO SENZA PERNOTTAMENTO SPECIALIZZANDI SOCI SOCIETÀ SCIENTIFICHE Euro 250,00 La quota comprende: La partecipazione alle sessioni teoriche e pratiche, il materiale didattico, l’attestato di partecipazione, coffe break. Il Corso è a numero chiuso ed è riservato a 40 partecipanti. Le richieste di iscrizione dovranno essere inviate alla Segreteria Organizzativa entro il 31 gennaio 2015. L‘ammissione al Corso è decisa insindacabilmente dal Comitato Scientifico e sarà effettuata, a parità di valutazione, tenendo conto della data di arrivo della richiesta. Modalità di pagamento: Bonifico bancario intestato a Vision Plus srl, Credito Valtellinese – Agenzia di Biassono IBAN IT11Z0521632540000000002361 Indicando nella causale: “nome e cognome, iscrizione al 5° Corso di Riabilitazione”. Si prega cortesemente di inviare copia del bonifico alla Segreteria Organizzativa Dati per la fatturazione: Intestazione fattura Indirizzo CAPCittà Cod. Fiscale P. IVA DataFirma Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 e successive modifiche ed integrazioni, acconsento al trattamento ed alla comunicazione dei miei dati personali unicamente per l’incontro in oggetto.
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