Si prega di compilare la presente scheda in stampatello in ogni sua parte e di inviarla alla Segreteria Organizzativa: FASI Srl Via R. Venuti, 73 – 00162 Roma Tel. 06.97605611 – Fax 06.97605650 e-mail: [email protected] LA PARTECIPAZIONE AL SIMPOSIO SATELLITE “CLUB DEL SURRENE DELLA SOCIETA’ ITALIANA DI ENDOCRINOLOGIA” È GRATUITA. Il sottoscritto richiede di essere ammesso a partecipare al Meeting: Cognome Nome Indirizzo Cap Città Tel. Fax Provincia Cell. E-mail Dip.to/Istituto L’iscrizione e la partecipazione al MEETING NON DA’ DIRITTO alla partecipazione al 38° Congresso Nazionale SIE; PER IL QUALE E’ INDISPENSABILE PAGARE LA QUOTA DI ISCRIZIONE. Tutte le specifiche sul sito www.sie2015.it Data Firma I dati personali saranno utilizzati ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Privacy)
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